O que decide a resposta

"Ruptura parenquimatosa acometendo 25 a 75% do lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud" define o grau IV da lesão hepática na classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST). É decoreba de critério anatômico de imagem cobrada de forma literal.

Raciocínio clínico

A questão propõe um cenário de trauma contuso estável após ressuscitação inicial e cobra fundamentos de anatomia cirúrgica e estadiamento tomográfico.

As alternativas abordam pontos centrais de conduta e classificação no trauma abdominal:

• –Lesão duodenopancreática: devido à íntima relação anatômica e ao compartilhamento do leito retroperitoneal e vascularização (arcadas pancreatoduodenais), a associação entre trauma de pâncreas e duodeno não é rara, ocorrendo com frequência nas contusões diretas de epigástrio e desacelerações graves.
• –Laparoscopia no trauma: possui papel diagnóstico e terapêutico consolidado no paciente hemodinamicamente estável, especialmente na avaliação de lesão diafragmática em ferimentos toracoabdominais esquerdos e em ferimentos por arma branca com dúvida de penetração peritoneal.
• –Hematoma retroperitoneal em Zona 1 (centro-medial supramesocólica e inframesocólica): abriga aorta, veia cava e ramos viscerais maiores. Seu achado cirúrgico exige exploração vascular mandatória, tanto no trauma contuso quanto no penetrante.
• –Lesão esplênica: hematoma subcapsular > 50% de superfície ou laceração > 3 cm de profundidade do parênquima caracteriza lesão de grau III, e não grau II.

Por que acontece

A classificação da AAST estratifica o acometimento de vísceras sólidas pela profundidade da lesão, integridade vascular e extensão de desvascularização tecidual. Na lesão hepática grau IV, o acometimento de múltiplos segmentos ou vasos segmentares importantes gera risco substancial de desvitalização lobar e sangramento de grande monta, diferenciando-se das lacerações parenquimatosas menores que preservam a integridade segmentar.

Conduta

Para o paciente vítima de trauma contuso que se encontra estável após ressuscitação volêmica (como a paciente do caso, estabilizada com Ringer lactato), o exame de escolha é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, segundo as diretrizes do ATLS 11ª edição e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Em lesões hepáticas de alto grau (graus IV e V) no paciente estável, a conduta padrão é o tratamento não operatório (TNO) em leito de terapia intensiva, com monitorização contínua e repouso. A angioembolização deve ser associada caso haja evidência tomográfica de extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou pseudoaneurisma, reservando-se a laparotomia apenas para instabilidade hemodinâmica refratária ou sinais evidentes de peritonite.

Como isso cai nas provas

A classificação da AAST de lesão hepática e esplênica costuma ser confundida pelas bancas por meio de inversão de números e profundidades:

• –Hematoma subcapsular hepático/esplênico: grau I (< 10% da superfície), grau II (10 a 50%) e grau III (> 50% da superfície ou expansão ativa).
• –Laceração parenquimatosa: grau II (1 a 3 cm de profundidade) versus grau III (> 3 cm de profundidade). Acometimento de mais de 25% do lobo ou múltiplos segmentos eleva a lesão direto para grau IV.
• –Exploração de hematoma retroperitoneal: Zona 1 tem exploração obrigatória em contuso e penetrante; Zona 2 (flancos/rins) e Zona 3 (pélvica) são exploradas seletivamente no trauma contuso apenas se forem expansivas ou pulsáteis.