O que decide a resposta

"No trauma contuso abdominal, o baço e o fígado são os órgãos mais acometidos, podendo ter sido a causa da instabilidade hemodinâmica dessa paciente." No trauma contuso, as vísceras parenquimatosas mais vulneráveis às forças de desaceleração e compressão direta são o baço e o fígado, respondendo pela imensa maioria dos quadros de hemoperitônio e choque hipovolêmico nessa cinemática.

Raciocínio clínico

A cinemática de alta energia gera desaceleração brusca e compressão toracoabdominal contra estruturas do veículo ou cinto de segurança. As vísceras sólidas mais volumosas e friáveis — baço e fígado — sofrem lacerações capsulares e parenquimatosas, sangrando livremente para a cavidade peritoneal e provocando taquicardia e hipotensão.

O pâncreas, por ser retroperitoneal profundo e protegido pelo arcabouço musculoesquelético, tem lesão incomum no trauma contuso, ocorrendo tipicamente por esmagamento direto contra a coluna vertebral (como o impacto contra o guidão de bicicleta ou volante).

Na avaliação tomográfica, o exame sem contraste intravenoso é inadequado para trauma: a identificação de lacerações, hematomas e sangramento ativo (blush arterial) exige obrigatoriamente contraste iodado intravenoso.

Além disso, a presença isolada de lesão hepática ou esplênica não impõe cirurgia de emergência. A maioria das lesões contusas de vísceras sólidas em pacientes que se mantêm hemodinamicamente estáveis é conduzida com tratamento não operatório.

Por fim, o paciente instável com líquido livre detectado no FAST tem indicação formal de laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico; levá-lo à sala de tomografia sob instabilidade hemodinâmica é contraindicação absoluta.

Por que acontece

O baço e o fígado são órgãos parenquimatosos altamente vascularizados, envoltos por cápsulas delgadas e ancorados por ligamentos que sofrem tração e cisalhamento nos impactos de desaceleração. A perda súbita de sangue para a cavidade peritoneal reduz o retorno venoso e o volume sistólico, deflagrando taquicardia compensatória e hipotensão.

Conduta

Com a estabilização hemodinâmica confirmada após a ressuscitação volêmica inicial, o exame de escolha para estadiamento e tomada de decisão é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, conforme preconizado pelo ATLS (11ª edição) e pela World Society of Emergency Surgery (WSES).

A conduta padrão para lesão esplênica ou hepática no paciente estável e sem peritonite é o tratamento não operatório (TNO), que inclui monitorização contínua em UTI, dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito, exame físico abdominal seriado pelo mesmo examinador e, se houver extravasamento ativo de contraste (blush), angioembolização.

Não realizar laparotomia apenas pela presença da lesão na imagem nem transportar pacientes com instabilidade persistente para o tomógrafo: se a hipotensão não responder à ressuscitação e o FAST demonstrar líquido livre intra-abdominal, a rota obrigatória é a laparotomia exploradora.

Como isso cai nas provas

• –Órgão mais lesado no trauma contuso vs. penetrante: no trauma contuso predominam baço e fígado; no trauma penetrante por arma branca predomina o fígado, enquanto no ferimento por projétil de arma de fogo o mais acometido é o intestino delgado.
• –Instável com FAST positivo vs. estabilizado pós-volume: o choque refratário com líquido livre vai direto para laparotomia exploradora; o paciente que respondeu ao volume e normalizou a pressão vai para a tomografia com contraste.
• –Lesão anatômica na tomografia vs. indicação cirúrgica: o grau da lesão (I a V) não define cirurgia por si só; o critério mandatório para indicar laparotomia no trauma contuso de víscera sólida é a instabilidade hemodinâmica ou a presença de peritonite.