O que decide a resposta

"Na maioria das pessoas existem duas paratireoides superiores e duas inferiores que diferem em relação à origem embriológica." O conceito anatômico e embriológico decide: as glândulas paratireoides inferiores se originam da 3ª bolsa faríngea (junto ao timo), enquanto as paratireoides superiores derivam da 4ª bolsa faríngea.

Raciocínio clínico

A anatomia cirúrgica da tireoide e das paratireoides exige o domínio tanto da frequência dos tumores quanto da embriogênese cervical.

Ao analisar o diferencial anatômico e patológico:

O paratormônio (PTH) atua na homeostase mineral, mas seu principal estímulo secretor e sua principal alça de retroalimentação negativa dependem dos níveis de cálcio sérico, e não do fósforo.

Na oncologia tireoidiana, o tumor mais comum é o carcinoma papilífero, correspondendo a cerca de 80% a 85% de todas as neoplasias malignas da glândula. O carcinoma medular, derivado das células C (parafoliculares), é infrequente e responde por apenas 3% a 5% dos casos.

Quanto às doenças inflamatórias, a tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com iodo suficiente. A descrição de parênquima quase totalmente substituído por tecido fibroso denso e aderente a estruturas adjacentes pertence à tireoidite de Riedel (tireoidite fibrosante), uma entidade rara e associada à doença relacionada à IgG4.

Portanto, resta a anatomia embriológica: temos quatro paratireoides na maioria dos indivíduos, e o par inferior (3ª bolsa) tem trajeto de migração mais longo que o par superior (4ª bolsa), o que justifica sua maior variabilidade anatômica.

Por que acontece

As paratireoides inferiores nascem na 3ª bolsa faríngea e migram caudalmente acompanhando o primórdio tímico; por isso, têm maior taxa de ectopia cervical e mediastinal. As superiores nascem na 4ª bolsa faríngea, migram por uma distância muito mais curta até a face posterior dos lobos tireoidianos e guardam posição anatômica mais constante.

Conduta

Na tireoidectomia total (conforme consensos da American Thyroid Association e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço), a dissecção deve ser rigorosamente capsular para identificar e preservar a vascularização das quatro paratireoides, que recebem ramos terminais predominantemente da artéria tireóidea inferior.

Se uma paratireoide for inadvertidamente desvascularizada ou ressecada, a conduta mandatória é o seu autoimplante imediato (fragmentada em pequenos fragmentos de 1 mm dentro de uma bolsa no músculo esternocleidomastoideo ou braquiorradial), prevenindo o hipoparatireoidismo definitivo.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma papilífero vs. Carcinoma medular: o papilífero representa mais de 80% dos cânceres e tem disseminação preferencialmente linfática; o medular representa menos de 5%, produz calcitonina e associa-se às síndromes de NEM 2A e 2B.
• –Tireoidite de Hashimoto vs. Tireoidite de Riedel: Hashimoto é a tireoidite crônica mais frequente e apresenta infiltrado linfocítico com anticorpos anti-TPO; Riedel é rara, descrita como tireoide "lenhosa" e substituída por proliferação fibrosa densa.
• –Paratireoide superior vs. inferior: a superior deriva da 4ª bolsa faríngea e é anatomicamente mais constante; a inferior deriva da 3ª bolsa e pode ser encontrada no mediastino ou inclusa no timo.