O que decide a resposta

"Períodos de evacuações em média a cada 3-4 dias, com fezes ressecadas, alternadas com períodos de evacuações pastosas, além de desconforto abdominal. Sem outros sintomas/sinais na história e exame físico."

O quadro sugere síndrome do intestino irritável com padrão misto em uma mulher jovem de 29 anos, sem qualquer sinal de alarme, o que contraindica exames invasivos como a colonoscopia e direciona a conduta inicial para a exclusão laboratorial básica de causas orgânicas e metabólicas.

Raciocínio clínico

A queixa de desconforto abdominal associada à alteração da frequência e da consistência das fezes por 3 meses levanta a hipótese de distúrbio funcional intestinal, notadamente a síndrome do intestino irritável subtipo misto (SII-M).

Antes de firmar o diagnóstico funcional, é obrigatório afastar condições orgânicas comuns que mimetizam esses sintomas. A presença de fadiga reforça a necessidade de investigar anemia e distúrbios da tireoide: o hipotireoidismo reduz o trânsito colônico e causa astenia, enquanto verminoses intestinais podem justificar desconforto vago e fezes amolecidas intermitentes.

A indicação de colonoscopia é guiada estritamente por sinais de alarme: sangramento retal, perda ponderal não intencional, sintomas noturnos, anemia ferropriva, febre, início dos sintomas após os 45-50 anos ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal. Nosso paciente não apresenta nenhum desses elementos; logo, submetê-la a exame endoscópico ou de imagem seria conduta desnecessária e invasiva.

Por que acontece

A síndrome do intestino irritável decorre de desregulação do eixo cérebro-intestino, hipersensibilidade visceral e oscilações na motilidade colônica. A propedêutica laboratorial inicial não busca confirmar a síndrome, mas sim excluir disfunções metabólicas — como a hipoatividade tireoidiana, que lentifica o peristaltismo — e infecções parasitárias crônicas capazes de produzir sintomas gastrointestinais idênticos.

Conduta

Investigação laboratorial inicial com hemograma completo, TSH e parasitológico de fezes, além de sorologia para doença celíaca (anti-transglutaminase tecidual IgA + IgA total) quando houver diarreia, conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2021) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Colonoscopia e tomografia computadorizada não devem ser realizadas na abordagem inicial de pacientes jovens sem sinais de alarme, pois elevam custos e riscos sem aumentar o rendimento diagnóstico. A troca do antidepressivo também não está indicada neste momento, já que a fluoxetina está em dose estável e não é a responsável típica por um quadro de início recente após quatro anos de uso contínuo.

Como isso cai nas provas

Síndrome do intestino irritável se confunde com câncer colorretal, e o que separa os dois é a presença de sinais de alarme: idade ≥ 45-50 anos, perda de peso inexplicada, sangramento digestivo baixo ou anemia impõem colonoscopia imediata, enquanto a ausência desses achados em jovens autoriza a conduta conservadora.

Também se confunde com hipotireoidismo, em que a dosagem do TSH desfaz a dúvida frente a queixas combinadas de constipação, lentidão do hábito intestinal e fadiga.

Outra confusão ocorre com a intolerância à lactose, que produz sintomas intimamente associados à ingestão de laticínios (distensão, flatulência e diarreia osmótica minutos a horas após o consumo), diferentemente da alternância crônica entre fezes ressecadas e pastosas independentemente da dieta.