O que decide a resposta

"Os hemangiomas hepáticos geralmente são achados incidentais de exames de imagem e são quase sempre assintomáticos." O hemangioma é o tumor hepático benigno mais frequente na população geral, tem curso indolente e a imensa maioria dos casos é descoberta ao acaso em exames ultrassonográficos ou tomográficos de rotina.

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos benignos envolve três lesões principais: hemangioma, hiperplasia nodular focal (HNF) e adenoma hepatocelular.

O hemangioma cavernoso é composto por ectasias vasculares revestidas por endotélio maduro. Ao contrário do que a rica vascularização sugere, a ruptura espontânea com hemoperitônio é um evento raríssimo (ocorre em menos de 1% a 2% dos casos, restrito a lesões exofíticas volumosas).

A hiperplasia nodular focal é uma resposta hiperplásica a uma malformação vascular congênita pré-existente e não guarda relação causal comprovada com o uso de estrogênios exógenos. Quem possui associação causal direta, dose-dependente e tempo-dependente com anticoncepcionais orais é o adenoma hepatocelular.

Por fim, o risco de sangramento e degeneração maligna do adenoma torna necessária a intervenção, mas o limiar de tamanho adotado na prática é de 5 cm em mulheres após a suspensão hormonal, e não 2 cm. Em homens, a ressecção é indicada independentemente das dimensões.

Por que acontece

O hemangioma hepático é uma malformação vascular congênita ectásica de fluxo sanguíneo lento (baixo gradiente pressórico intralesional). Esse fluxo capilar e sinusoidal lento explica tanto o padrão de impregnação periférica, nodular e centrípeta nos contrastes quanto a estabilidade estrutural do vaso, tornando o sangramento espontâneo uma exceção biológica.

Conduta

Conduta expectante e observação clínica periódica para a grande maioria dos hemangiomas, sem necessidade de seguimento ultrassonográfico contínuo para lesões típicas e assintomáticas menores que 5 cm (diretriz da EASL 2016 e consenso do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva).

A intervenção cirúrgica (enucleação ou ressecção hepática anatômica) fica restrita aos raros casos sintomáticos refratários (dor compressiva importante), crescimento rápido documentado ou complicações consumptivas graves, como na síndrome de Kasabach-Merritt.

Biópsia percutânea é contraindicada pelo risco de sangramento de uma lesão puramente vascular com diagnóstico não invasivo seguro por ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

Hemangioma vs Adenoma vs Hiperplasia Nodular Focal (HNF):

• –Hemangioma versus adenoma hepatocelular: o hemangioma tem captação periférica globular centrípeta em fases dinâmicas e não vira câncer; o adenoma capta homogeneamente na fase arterial, lava na fase tardia (washout parcial), tem risco de malignização e associação causal direta com anticoncepcional oral.
• –Hiperplasia nodular focal versus adenoma: a HNF apresenta cicatriz central estrelada hipoatenuante com captação tardia na ressonância e não sofre transformação maligna; o adenoma não possui cicatriz estrelada e requer ressecção cirúrgica quando ultrapassa 5 cm em mulheres ou em qualquer tamanho no sexo masculino.
• –Metástase hepática de câncer colorretal versus hemangioma: metástases em pacientes oncológicos costumam ser múltiplas, hipovasculares e apresentam impregnação periférica em anel completo (rim enhancement), enquanto o hemangioma impregna em tufos nodulares descontínuos na periferia.