O que decide a resposta

A afirmação de que "A icterícia, quando ocorre, geralmente tem padrão flutuante" define a afecção litiásica benigna da via biliar. O cálculo no colédoco se mobiliza ou a inflamação ao redor dele varia, aliviando e piorando a drenagem biliar em ciclos — diferente da icterícia progressiva dos tumores periampulares.

Raciocínio clínico

A coledocolitíase se divide em secundária (a imensa maioria, em torno de 85% a 90%, quando os cálculos se formam na vesícula e migram pelo ducto cístico) e primária (formada diretamente no colédoco, associada a estase biliar crônica, infecção recorrente ou dilatações congênitas, geralmente por cálculos castanhos).

No laboratório de colestase, as enzimas canaliculares (Gama-GT e fosfatase alcalina) alteram-se precocemente e com maior sensibilidade que a bilirrubina total/fração direta, que só sobe quando a obstrução luminal se torna crítica.

Na imagem, o ultrassom de abdome é excelente para ver colelitíase e dilatação da via biliar extra-hepática, mas tem baixa sensibilidade (20% a 50%) para enxergar o cálculo no colédoco distal devido à interposição gasosa do duodeno, embora mantenha alta especificidade quando o identifica. Quando há suspeita intermediária ou alta, a colangiorressonância magnética (CPRM) é o exame não invasivo de escolha, com sensibilidade e especificidade superiores a 90%.

Por que acontece

O cálculo impacta de forma intermitente na ampola de Vater (efeito em "válvula de retenção").

Quando a pressão a montante sobe ou o espasmo do esfíncter de Oddi cede, o cálculo desloca-se ligeiramente, permitindo que a bile volte a fluir momentaneamente para o duodeno; por isso a icterícia piora e melhora em dias alternados.

Conduta

A estratificação de risco para coledocolitíase segue os critérios da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal) / Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva:

Nos pacientes de alto risco (cálculo visto ao ultrassom, colangite aguda ou bilirrubina total > 4 mg/dL associada a colédoco dilatado > 6 mm), a conduta direta é a desobstrução biliar por CPRE ou exploração cirúrgica da via biliar durante a colecistectomia. Nos de risco intermediário (idade > 55 anos, enzimas hepáticas alteradas ou colédoco dilatado isolado), realiza-se avaliação prévia com CPRM ou ultrassom endoscópico (ecoendoscopia).

Evita-se a CPRE diagnóstica pelo risco de complicações (pancreatite pós-CPRM em cerca de 5% a 10%, perfuração duodenal e sangramento).

Como isso cai nas provas

Neoplasia periampular (como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou colangiocarcinoma): cursa com icterícia colestática progressiva, indolor e com sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor), enquanto a coledocolitíase cursa com icterícia flutuante, acompanhada de cólica biliar prévia ou concomitante.

Lesão iatrogênica de via biliar: manifesta-se nos primeiros dias após colecistectomia por icterícia de rápida evolução sem alívio ou saída de bile por drenos/fístula, sem a história prévia de litíase migratória flutuante.