O que decide a resposta

A afirmação de que "a artéria hepática direita originar-se da artéria mesentérica superior" é uma das variações anatômicas arteriais mais frequentes do fígado. Trata-se da variação descrita como Michels tipo III, presente em aproximadamente 10% a 12% dos indivíduos, na qual a artéria hepática direita nasce diretamente da artéria mesentérica superior (AMS) e ascende póstero-lateralmente à veia porta.

Raciocínio clínico

Para acertar questões de anatomia cirúrgica hepática, você precisa ter a anatomia funcional e o pedículo hepático na ponta da língua.

A divisão segmentar funcional proposta por Couinaud baseia-se na ramificação vascular e biliar intra-hepática, delimitando 8 segmentos independentes (segmentos I a VIII), e não 7. O segmento I (lobo caudado) tem vascularização e drenagem venosa próprias, direto para a veia cava inferior.

Na tríade portal (ligamento hepatoduodenal), a disposição espacial clássica de anterior para posterior é: via biliar extra-hepática anterior e à direita, artéria hepática própria anterior e à esquerda, e a veia porta posterior a ambas. Dizer que o ducto biliar é posterior à veia porta inverte a anatomia cirúrgica essencial do pedículo.

Quanto à drenagem venosa hepática, as veias hepática média e esquerda não drenam sempre de forma isolada; na grande maioria das pessoas (cerca de 60% a 85%), elas se unem formando um tronco comum antes de desembocar na veia cava inferior.

Já a formação da veia porta do fígado se dá classicamente atrás do colo do pâncreas pela confluência da veia mesentérica superior (VMS) com a veia esplênica. A veia mesentérica inferior (VMI) é tributária: costuma drenar na veia esplênica (formando o tronco esplenomesaraico) ou na junção esplenomesentérica, mas não é a formadora direta principal junto com a esplênica.

Por que acontece

As variações arteriais hepáticas decorrem da persistência ou regressão anômala dos canais anastomóticos embrionários entre as artérias celíaca e mesentérica superior. Quando o ramo embrionário que conectava a AMS ao broto hepático primitivo persiste, forma-se a artéria hepática direita acessória ou substituída, que sobe por trás da cabeça pancreática e da veia porta.

Conduta

No intraoperatório de cirurgias abdominais altas — especialmente na duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) e no transplante hepático —, a dissecção cautelosa do ligamento hepatoduodenal e do retroperitônio é obrigatória para identificar artérias hepáticas variantes.

A artéria hepática direita vinda da AMS (tipo III de Michels) transita posterolateralmente à veia porta e atrás do colo/cabeça do pâncreas. Sua ligadura inadvertida durante uma ressecção pancreática provoca isquemia do lobo hepático direito e necrose da via biliar principal, já que o suprimento arterial do colédoco depende fundamentalmente dos ramos axiais da hepática direita (ramos das 3 e 9 horas).

Como isso cai nas provas

Artéria hepática direita aberrante se confunde com:

• –Artéria hepática esquerda anômala/substituída: esta se origina da artéria gástrica esquerda (tipo II de Michels) e trafega pelo ligamento venoso/omento menor, enquanto a hepática direita anômala vem da artéria mesentérica superior (tipo III de Michels).
• –Relação anteroposterior da tríade portal: a questão tenta trocar quem fica atrás; lembre que a veia porta é posterior, enquanto ducto cístico/colédoco e artéria hepática são anteriores.