O que decide a resposta

"O subtipo intestinal de Lauren tem uma forte associação com gastrite atrófica e infecção por H. Pylori." A conhecida cascata de Pelayo Correa estabelece a sequência gastrite crônica ativa → gastrite atrófica → metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma, definindo a patogênese ambiental típica do adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de Lauren.

Raciocínio clínico

A classificação histológica de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em dois subtipos biológicos distintos:

O subtipo intestinal é mais prevalente em homens idosos, com arquitetura glandular bem diferenciada. Sua gênese decorre de agressões crônicas da mucosa, em que a colonização por Helicobacter pylori, dieta rica em sal ou nitritos e a gastrite atrófica geram o substrato de metaplasia intestinal.

O subtipo difuso, por outro lado, incide em pacientes mais jovens e sem predileção por sexo, sendo formado por células pouco coesas (células em anel de sinete) decorrentes de mutações que inativam a e-caderina (gene CDH1). Não tem relação direta com fatores ambientais nem com atrofia gástrica.

Quanto ao manejo cirúrgico, a linfadenectomia D2 é o padrão para ressecção com intenção curativa em doença localizada/avançada, mas não está indicada para "todos": lesões incipientes restritas à mucosa (T1a) podem ser tratadas por ressecção endoscópica, enquanto doença metastática franca (estágio IV) contraindica linfadenectomias extensas. A dissecção para-aórtica (D3) foi formalmente abandonada por aumentar morbidade cirúrgica sem ganho de sobrevida. Por fim, a quimioterapia neoadjuvante ou perioperatória é pilar essencial no estadiamento cT2 ou superior.

Por que acontece

A agressão persistente mediada pelo H. pylori destrói as glândulas oxínticas normais, promovendo hipocloridria e inflamação crônica. O epitélio gástrico se adapta proliferando como metaplasia intestinal, um tecido instável que acumula mutações sequenciais até evoluir para a neoplasia invasiva do tipo intestinal.

Conduta

Para tumores ressecáveis localmente avançados (estágios cT2 ou superior, ou qualquer cN+), a conduta preconizada pelas diretrizes do NCCN 2024 e da ESMO é a quimioterapia perioperatória (esquema FLOT: 5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel, em 4 ciclos pré-operatórios e 4 pós-operatórios).

O tratamento cirúrgico curativo exige gastrectomia (total ou subtotal, a depender da localização e subtipo) com margens livres e linfadenectomia D2, recuperando idealmente ≥ 16 linfonodos (com alvo preferencial ≥ 25 linfonodos).

Não se realiza dissecção D3 de rotina, por elevar a taxa de complicações pós-operatórias sem benefício oncológico. Em tumores precoces T1a muito bem delimitados (diferenciados, sem invasão linfovascular e ≤ 2 cm), a mucosectomia ou a dissecção submucosa endoscópica (ESD) dispensam cirurgia e linfadenectomia.

Como isso cai nas provas

Adenocarcinoma gástrico se confunde rotineiramente com:

• –GIST gástrico: origina-se nas células intersticiais de Cajal na camada muscular, não tem associação com H. pylori e raramente faz metástase linfática, dispensando linfadenectomia regrada; seu tratamento se apoia em margens cirúrgicas livres R0 e inibidores de tirosina-quinase (imatinibe) guiados por c-KIT (CD117).
• –Linfoma MALT gástrico: também deflagrado pela infecção por H. pylori, porém, nas fases precoces restritas à mucosa, a conduta padrão é primariamente a erradicação medicamentosa da bactéria, com possibilidade de remissão completa sem ressecção cirúrgica.
• –Subtipo difuso de Lauren: acomete faixa etária mais jovem, tem comportamento infiltrativo (linitis plastica), é marcado por células em anel de sinete e mutações no gene CDH1, contrastando com o padrão glandular e ambiental do subtipo intestinal.