O que decide a resposta

"Infusão excessiva de cristaloides pode estar associada à hipotermia, diluição de fatores de coagulação e deslocamento de coágulos." A frase resume a fisiopatologia da tríade letal induzida por ressuscitação agressiva com soro, e a conduta de limitar a alíquota inicial a 1 litro de cristaloide isotônico aquecido é a recomendação formal do ATLS para adultos antes de indicar hemoderivados.

Raciocínio clínico

O manejo moderno do choque hemorrágico no trauma abandonou a reposição volêmica agressiva e precoce com litros de soro ("empurrar volume até normalizar a PA"). Cristaloides em excesso aumentam a pressão hidrostática intravascular, promovendo o deslocamento mecânico do trombo recém-formado (pop the clot), além de diluírem plaquetas e fatores de coagulação.

A estratégia de hipotensão permissiva visa tolerar uma pressão arterial sistólica mais baixa (em torno de 80 a 90 mmHg, com pulso radial palpável e paciente consciente) até que ocorra a hemostasia cirúrgica ou endovascular definitiva.

Essa conduta tem benefício demonstrado principalmente no trauma penetrante de tronco sem lesão neurológica associada. Em contrapartida, no traumatismo cranioencefálico (TCE), ela é proscrita: a pressão arterial média deve ser mantida elevada para garantir a pressão de perfusão cerebral (PPC ≥ 60-70 mmHg) e prevenir isquemia cerebral secundária.

Por que acontece

Cristaloides em temperatura ambiente roubam calor do organismo e induzem hipotermia, a qual inativa enzimas da cascata de coagulação. Ao mesmo tempo, o volume livre acelera a hemodiluição, e o aumento brusco da pressão hidrostática rompe o coágulo instável no vaso roto, perpetuando o choque.

Conduta

No paciente adulto em choque hemorrágico, administrar no máximo 1 L de cristaloide isotônico aquecido (37 a 40 °C), preferencialmente Ringer lactato, segundo o ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025).

Se persistir a instabilidade hemodinâmica, interromper cristaloides e acionar imediatamente o protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou com sangue total.

Não buscar valores pressóricos normais com cristaloides em vigência de sangramento ativo não controlado, exceto se houver traumatismo cranioencefálico concomitante, em que episódios de hipotensão dobram a mortalidade.

Como isso cai nas provas

O choque no trauma costuma opor o perfil do trauma de tronco ao paciente neurotraumatizado:

• –Hipotensão permissiva vs. TCE: o trauma penetrante de tronco aceita PAS 80-90 mmHg para conter o sangramento; no traumatismo cranioencefálico, a meta é PAS ≥ 100-110 mmHg para evitar lesão encefálica secundária.
• –Ressuscitação volêmica inicial: a conduta histórica de infundir 2 litros de Ringer lactato em bolus foi substituída pelo limite estrito de 1 litro, partindo precocemente para derivados de sangue.