O que decide a resposta

"Em protocolos de transfusão maciça, o uso precoce de plasma e plaquetas em uma proporção ao concentrado de hemácias de 1:1:1 mostrou diminuição na mortalidade." O conceito de ressuscitação hemostática balanceada estabeleceu que repor hemoderivados na proporção 1:1:1 (plasma fresco congelado, plaquetas e concentrado de hemácias) reduz a mortalidade por exsanguinação nas primeiras 24 horas ao combater precocemente a coagulopatia induzida pelo trauma.

Raciocínio clínico

A abordagem do choque hemorrágico no politraumatizado mudou o foco da reposição volêmica com cristaloides para o controle de danos hemostático.

No choque classe I, a perda volêmica é de até 15% (≤ 750 mL no adulto), mantendo frequência cardíaca < 100 bpm e pressão arterial normal. A taquicardia surge apenas no choque classe II (> 100 bpm), desqualificando a afirmação de que a taquicardia seria a alteração da classe I.

O acesso intraósseo é uma via de resgate indicada tanto para crianças quanto para adultos quando há falha rápida em obter dois acessos venosos periféricos calibrosos, não sendo de uso restrito pediátrico.

O ácido tranexâmico, avaliado no estudo CRASH-2, demonstrou redução de mortalidade por sangramento justamente quando administrado na janela de ≤ 3 horas do trauma; após esse período, seu uso foi associado a maior risco de morte.

O fator VII ativado recombinante não é contraindicado de forma absoluta, mas constitui medida de exceção (terapia de resgate adjuvante) quando o sangramento microvascular persiste após correção de acidose, hipotermia, hipocalcemia e reposição agressiva de fatores e plaquetas.

Por que acontece

No sangramento traumático grave, a perda de sangue total combinada à infusão maciça de cristaloides gera coagulopatia dilucional, acidose e hipotermia. A infusão em proporção fixa de 1:1:1 mimetiza o sangue total, mantendo a concentração crítica de fatores de coagulação e plaquetas necessária para a formação estável do coágulo de fibrina.

Conduta

Ativação imediata do protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada de 1:1:1 (1 unidade de concentrado de hemácias para 1 de plasma fresco congelado e 1 de plaquetas) ou uso de sangue total quando disponível, conforme o ATLS 11ª edição (2025).

Administração de ácido tranexâmico 1 g IV em 10 minutos, seguido de infusão de 1 g IV ao longo de 8 horas, obrigatoriamente iniciado em ≤ 3 horas do evento traumático.

Deve-se evitar reposição agressiva com cristaloides (limitar o volume inicial e aquecer a solução) e repor cloreto ou gluconato de cálcio para combater a hipocalcemia causada pelo citrato dos hemoderivados.

Como isso cai nas provas

• –Choque classe I versus classe II: na classe I a frequência cardíaca permanece < 100 bpm e os sinais vitais são normais; a taquicardia (> 100 bpm) e o estreitamento da pressão de pulso definem a classe II.
• –Janela terapêutica do ácido tranexâmico: reduz mortalidade apenas quando feito em ≤ 3 horas do trauma; administrado após esse intervalo, o fármaco perde o efeito protetor e eleva a mortalidade.
• –Acesso intraósseo versus dissecção venosa: a punção intraóssea é preferível à dissecção venosa ou acesso central pela rapidez de obtenção em adultos e crianças em choque descompensado.