O que decide a resposta

A espirometria é o exame inicial na investigação funcional respiratória: "permitindo a comparação dos valores obtidos com referências e identificando padrões de distúrbios ventilatórios". Os valores de CVF, VEF₁ e a relação VEF₁/CVF são confrontados com valores previstos para a população de referência (limite inferior da normalidade — LIN), permitindo caracterizar o padrão obstrutivo, padrão normal ou sugerir padrão restritivo.

Raciocínio clínico

Na abordagem do paciente com dispneia ou tosse crônica, a investigação funcional obedece a uma lógica em etapas:

A espirometria mede volumes e fluxos de ar mobilizáveis durante a manobra forçada. Com ela, define-se obstrução quando a relação VEF₁/CVF < LIN (ou < 0,70 pelo critério fixo). A resposta ao broncodilatador (aumento de VEF₁ e/ou CVF ≥ 200 mL e ≥ 7% do previsto, segundo a diretriz ATS/ERS 2022 / SBPT) auxilia na diferenciação entre asma e DPOC.

O diagnóstico de distúrbio restritivo não é confirmado pela espirometria pura: ela apenas o suspeita quando a CVF está reduzida com relação VEF₁/CVF normal ou aumentada. Para cravar a restrição, é obrigatório demonstrar a redução da capacidade pulmonar total (CPT < LIN ou < 80% do previsto), o que exige pletismografia corporal ou técnica de diluição por hélio.

A pletismografia realmente diagnostica restrição, mas o faz pela CPT baixa — a hiperinsuflação (CPT aumentada) e o aprisionamento aéreo (relação VR/CPT aumentada) são marcas de distúrbio obstrutivo grave, o que anula a justificativa da alternativa A.

A difusão de monóxido de carbono (DLCO) avalia a integridade da membrana alvéolo-capilar e a área de superfície de troca gasosa; ela não define volume pulmonar e, portanto, não define restrição isoladamente.

A resistência de vias aéreas (Raw) avalia a oposição ao fluxo gasoso e eleva-se no distúrbio obstrutivo. Em doenças restritivas intrapulmonares (como fibrose pulmonar idiopática), o aumento da retração elástica do parênquima traciona radialmente as vias aéreas, mantendo-as abertas, de modo que a Raw não se encontra desproporcionalmente aumentada.

Por que acontece

A espirometria depende do ar que o indivíduo consegue colocar para dentro e para fora da boca. Como o ar residual que permanece nos alvéolos após a expiração máxima — o volume residual (VR) — nunca é exalado, nenhum espirômetro comum consegue medi-lo diretamente, o que impede também o cálculo direto da CPT (CPT = CVF + VR) pela espirometria.

Conduta

Na avaliação funcional pulmonar segundo as Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e consensos ATS/ERS:

O exame inicial é a espirometria pré e pós-broncodilatador (com 4 jatos de salbutamol 100 µg via espaçador valvulado, aguardando 15 minutos para a reavaliação).

Se houver suspeita de padrão restritivo (CVF < LIN com VEF₁/CVF normal), solicita-se a pletismografia corporal para confirmação por meio da medição da CPT.

Não se deve presumir restrição e iniciar tratamento definitivo sem a medida de volumes pulmonares absolutos, pois até 40% a 50% dos pacientes com espirometria "sugestiva de restrição" têm, na verdade, aprisionamento aéreo decorrente de doença obstrutiva grave de pequenas vias aéreas (pseudorrestrição).

Como isso cai nas provas

Medição de volumes pulmonares: a espirometria não mede o volume residual (VR) nem a capacidade pulmonar total (CPT); quem mede é a pletismografia corporal ou métodos de diluição de gases (lavagem de nitrogênio / diluição de hélio).

Critério para distúrbio restritivo: o exame que define restrição mede CPT baixa (< LIN ou < 80%), e não a espirometria (que apenas infere por CVF baixa) nem a DLCO (que mede troca alvéolo-capilar).

Papel da DLCO nas doenças intersticiais: a DLCO está frequentemente reduzida nessas patologias devido ao espessamento do interstício e perda da rede capilar, mas o diagnóstico do defeito ventilatório restritivo permanece centrado na CPT.