O que decide a resposta

"Dor de intensidade 8 (escala visual de dor)" combinada a "associada a náuseas e vômitos".

Na Escada Analgésica da OMS, dor classificada como intensa (EVA ≥ 7) exige diretamente um opioide forte, sendo a morfina o fármaco de primeira linha. A presença de êmese ativa impede a absorção gástrica imediata, determinando o uso da via endovenosa para o controle rápido da crise álgica.

Raciocínio clínico

O manejo analgésico oncológico é guiado pela intensidade da dor relatada. A Escada Analgésica da OMS divide o tratamento em degraus: o primeiro para dor leve (EVA 1 a 3, com não opioides), o segundo para dor moderada (EVA 4 a 6, com opioides fracos como codeína e tramadol) e o terceiro para dor grave (EVA 7 a 10, com opioides fortes como morfina, metadona e fentanil). Com uma dor nível 8, o tratamento deve ser iniciado diretamente no terceiro degrau.

A via de administração prioritária em cuidados paliativos e controle de dor crônica é a oral, mas condições clínicas agudas mudam essa regra. Náuseas e vômitos ativos tornam a absorção enteral imprevisível e ineficaz no momento da crise.

Além disso, o paciente apresenta hepatocarcinoma volumoso. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, são formalmente desaconselhados na doença hepática avançada devido ao risco de insuficiência renal aguda por síndrome hepatorrenal, piora de ascite e sangramento gastrointestinal. A via endovenosa com opioide potente é a única escolha segura e eficaz.

Por que acontece

O crescimento tumoral e a distensão da cápsula hepática ativam nociceptores mecânicos viscerais, propagando impulsos intensos pelas fibras C e A-delta até o corno posterior da medula.

A morfina atua como agonista pleno dos receptores opioides µ (mu) nos sítios espinhais e supraespinhais, inibindo a liberação pré-sináptica de neurotransmissores excitatórios (como glutamato e substância P) e hiperpolarizando os neurônios pós-sinápticos, o que bloqueia a transmissão do estímulo doloroso de alta magnitude.

Conduta

Morfina por via endovenosa, com dose inicial titulada em bolus de 2 a 5 mg EV a cada 10 a 15 minutos até a obtenção de alívio adequado da crise álgica, de acordo com as diretrizes de manejo da dor oncológica da OMS e da ASCO (American Society of Clinical Oncology).

Deve-se associar um antiemético venoso (como ondansetrona 4 a 8 mg EV ou metoclopramida 10 mg EV) para alívio dos vômitos e prevenção da êmese induzida por opioides. Não prescrever anti-inflamatórios não esteroidais devido ao elevado risco de sangramento e lesão renal em hepatopatas. Uma vez estabilizado o quadro e cessados os vômitos, realiza-se a transição para a via oral de manutenção com doses de resgate calculadas.

Como isso cai nas provas

• –Opioide fraco para dor intensa: a conduta correta para EVA ≥ 7 é iniciar opioide forte direto; usar tramadol ou codeína nessa faixa atrasa a analgesia e configura erro na escada da OMS.
• –Via oral em vigência de êmese: a regra geral prioriza a via oral para dor oncológica, mas vômitos agudos obrigam a conversão para via parenteral (endovenosa ou subcutânea).
• –AINEs em hepatopatas ou renais crônicos: a prescrição de anti-inflamatórios nesses cenários é uma pegadinha recorrente, contraindicada pelo risco de hemorragia digestiva e síndrome hepatorrenal.