O que decide a resposta

"O acúmulo de fluidos sempre é desejável e reverterá a progressão para necrose tubular aguda." A afirmativa é categoricamente falsa: a sobrecarga hídrica aumenta a pressão venosa renal, reduz a pressão de perfusão transrenal e piora a função orgânica, tornando o balanço hídrico positivo cumulativo um preditor independente de mortalidade e diálise na sepse.

Raciocínio clínico

A injúria renal aguda associada à sepse (IRA-sepse) resulta da interação entre inflamação microvascular, estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e reprogramação metabólica do epitélio tubular.

A primeira afirmativa é verdadeira porque a restauração precoce da perfusão sistêmica combinada ao controle de foco reduz o tempo de insulto isquêmico e citotóxico. A segunda afirmativa é falsa justamente por afirmar a impossibilidade de intervenção: ressuscitação hemodinâmica guiada por metas dinâmicas, descalonamento de fluidos e suspensão de nefrotóxicos atenuam a progressão do dano.

A quarta afirmativa é verdadeira: grandes ensaios clínicos randomizados evidenciam que cristaloides balanceados reduzem eventos adversos renais maiores comparados ao cloreto de sódio 0,9%. A quinta afirmativa é falsa porque, embora a vasopressina tenha sido testada no estudo VANISH, o seu uso precoce não demonstrou redução estatisticamente significativa na taxa de disfunção renal nem na necessidade de terapia renal substitutiva como benefício clínico consistente que justifique seu uso primário para desfecho renal.

Por que acontece

O rim é circundado por uma cápsula rígida e inextensível. Quando a sobrecarga de volume eleva a pressão venosa central, a congestão retrógrada transmite essa pressão para o leito capilar peritubular, gerando edema intersticial renal, compressão de túbulos e redução da pressão de perfusão renal (definida como PAM − PVC).

Conduta

Ressuscitação inicial com cristaloides balanceados (Ringer lactato ou soluções balanceadas) na dose inicial de 30 mL/kg administrada nas primeiras 3 horas de hipoperfusão ou choque, priorizando-os em relação ao soro fisiológico a 0,9%, conforme a Surviving Sepsis Campaign.

Usar noradrenalina como vasopressor de primeira linha para atingir PAM ≥ 65 mmHg (ou 60 a 65 mmHg em idosos ≥ 65 anos, de acordo com a SSC 2026), associando vasopressina (0,03 U/min) apenas como vasopressor adjuvante para reduzir a dose de noradrenalina, e não com a finalidade primária de "salvar o rim".

Evitar a administração liberal e continuada de fluidos após a fase de ressuscitação inicial: guiar novas alíquotas de volume por testes dinâmicos de resposta a volume (como variação da pressão de pulso ou elevação passiva das pernas), instituindo descalonamento de fluidos para evitar balanço hídrico francamente positivo.

Como isso cai nas provas

Sobrecarga volêmica vs. hipovolemia na sepse: a confusão frequente é achar que oligúria na sepse sempre responde a volume. O achado de sobrecarga sistêmica (edema periférico, estase jugular, piora da troca gasosa) associado a oligúria persistente indica congestão renal, exigindo restrição hídrica ou diuréticos em vez de nova expansão.

Cristaloide balanceado vs. Soro fisiológico 0,9%: o que separa os dois é o risco de acidose metabólica hiperclorêmica com vasoconstrição da arteríola aferente renal e aumento de MAKE30 (eventos adversos renais maiores em 30 dias), evento restrito ao uso excessivo de solução fisiológica a 0,9%.