O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa e vários episódios de vômitos", somados à hepatomegalia (14 cm) e à hemoconcentração (hematócrito de 50%). Pela classificação da OMS e do Ministério da Saúde, a presença de dor abdominal referida ou à palpação, vômitos persistentes e hepatomegalia dolorosa definem dengue com sinais de alerta (Grupo C), o que impõe internação para reposição volêmica intravenosa.

Raciocínio clínico

A paciente estava na fase febril inicial (cefaleia, mialgia, febre por 5 dias) e agora entra no período crítico da doença, momento em que a febre cede (temperatura axilar de 37,4°C) e surge o extravasamento plasmático.

A hemoconcentração evidente (hematócrito de 50%, bem acima do valor de referência para mulheres, em torno de 36 a 44%) corrobora a perda de líquido para o terceiro espaço. A dor em hipocôndrio direito reflete o edema agudo da cápsula de Glisson pela hepatimetria aumentada.

No diagnóstico diferencial com outras arboviroses e afecções febris agudas:

• –Chikungunya costuma provocar artrite e artralgia periférica simétrica intensa e limitante, que não é o foco aqui.
• –Zika cursa com febre baixa ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso precoce e hiperemia conjuntival não purulenta.
• –Febre maculosa gera febre alta e mialgia, mas rapidamente evolui com sufusões hemorrágicas e exantema máculo-papular que acomete palmas e plantas, frequentemente com histórico de exposição a carrapatos em ambiente rural ou de mata.

Por que acontece

A resposta imune exacerbada e a ação de proteínas virais (como a NS1) lesionam o endotélio vascular transitoriamente. O aumento da permeabilidade capilar leva à perda de plasma para o interstício e cavidades serosas, gerando hemoconcentração, estiramento da cápsula hepática e irritação peritoneal/subserosa (dor abdominal e vômitos).

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Manejo Clínico de Dengue, 2024), a paciente pertence ao Grupo C e exige leito de internação hospitalar.

A hidratação venosa imediata deve ser iniciada com solução isotônica a 10 mL/kg na primeira hora, seguida de reavaliação clínica e hematócrito seriado a cada 2 horas durante a fase de expansão.

Não liberar a paciente para casa nem prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico pelo risco de agravar a disfunção plaquetária e o sangramento gastrointestinal. A transfusão de plaquetas profilática é contraindicada; plaquetopenia isolada (71.000/mm³) sem hemorragia grave ameaçadora à vida não justifica concentrado de plaquetas.

Como isso cai nas provas

• –Febre Maculosa: separa-se pelo histórico de contato com carrapatos/capivaras e pelo exantema centrípeto que invade regiões palmar e plantar, enquanto na dengue as petéquias são difusas e o extravasamento plasmático dita a gravidade.
• –Chikungunya: separa-se pela proeminência de queixas articulares (edema e dor articular excruciante), ao passo que na dengue a mialgia e a dor retro-orbitária predominam.
• –Dengue grave (Grupo D): separa-se do Grupo C pela presença explícita de choque hemodinâmico (pressão arterial convergente, hipotensão, enchimento capilar > 2 segundos), sangramento grave ou disfunção orgânica grave (miocardite, encefalite).