O que decide a resposta

"Cefaleia de forte intensidade com início súbito." O quadro de cefaleia em trovoada (thunderclap headache) impõe afastar hemorragia subaracnóidea (HSA), e o primeiro exame a ser realizado é a TC de crânio sem contraste, que atinge sensibilidade de 98% a 100% se executada nas primeiras 6 horas do início dos sintomas.

Raciocínio clínico

Diante de uma cefaleia que atinge seu pico de dor em segundos ou poucos minutos, a principal ameaça à vida é a ruptura de aneurisma sacular intracraniano. A ausência de déficits neurológicos focais ou de rigidez de nuca não afasta o diagnóstico: nosso paciente encontra-se em estágio inicial (Hunt-Hess I), no qual a irritação meníngea pode levar horas para se manifestar clinicamente.

No diagnóstico diferencial entram a migrânea com aura, que tem instalação gradual e padrão recorrente; a meningite infecciosa, que cursa com febre e pródromos sistêmicos; a trombose venosa cerebral, de evolução habitualmente progressiva; e a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS).

A sequência propedêutica exige tomografia de crânio sem contraste de imediato. A punção lombar não deve anteceder a imagem devido ao risco de herniação cerebral se houver efeito de massa, além de demandar tempo para o desenvolvimento de xantocromia. Já a angiografia digital cerebral é exame etiológico para identificar o vaso sangrante, reservada para o momento em que a presença de sangue no espaço subaracnóideo já tiver sido confirmada por TC ou líquor.

Por que acontece

O sangue arterial extravasado no espaço subaracnóideo apresenta alta concentração de hemoglobina, que se destaca como hiperdensidade espontânea nas cisternas basais e sulcos corticais à tomografia computadorizada.

Nas primeiras 6 horas, o hematoma ainda está concentrado; com o passar dos dias, a circulação liquórica dilui o sangue e os macrófagos degradam as hemácias, reduzindo progressivamente a hiperdensidade tomográfica (a sensibilidade cai para cerca de 85% em 24 a 48 horas e para menos de 50% após uma semana).

Conduta

Realizar TC de crânio sem contraste imediatamente. Conforme as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA 2023), se a TC for realizada nas primeiras 6 horas em tomógrafo multidetectores de alta resolução e avaliada por radiologista experiente, um resultado negativo praticamente exclui HSA, com valor preditivo negativo superior a 99%.

Se a TC de crânio for realizada após a janela de 6 horas e vier normal, ou se a suspeita clínica persistir elevada, a conduta mandatória é a realização de punção lombar (preferencialmente após 6 a 12 horas do ictus, para permitir a formação de xantocromia/bilirrubina).

Não indicar angiografia cerebral digital nem angio-TC como triagem primária antes da confirmação de sangramento pela TC sem contraste, e não retardar a neuroimagem para realizar punção lombar às cegas.

Como isso cai nas provas

A investigação da cefaleia súbita se confunde com três pontos:

• –Angiografia cerebral invasiva: é o padrão-ouro anatômico para localizar aneurismas e planejar intervenção cirúrgica ou endovascular, mas não é o exame diagnóstico de triagem da emergência, que sempre começa pela TC sem contraste.
• –Punção lombar precoce: nos casos de TC duvidosa ou negativa após 6 horas, a punção lombar é mandatória, mas coletá-la nas primeiras 2 a 6 horas reduz sua sensibilidade para detectar xantocromia por lise enzimática da hemoglobina e dificulta diferenciar acidente de punção de sangramento real.
• –AVC isquêmico: no AVC isquêmico agudo a TC inicial é tipicamente normal nas primeiras horas (servindo para excluir sangramento antes da trombólise), enquanto na HSA as primeiras 6 horas correspondem ao período de máxima sensibilidade tomográfica.