O que decide a resposta

"Ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema progressivo de membros inferiores" associados a uma "fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 66%".

A paciente preenche critérios clínicos estritos de insuficiência cardíaca congestiva (estertores, turgência jugular, DPN) e o ecocardiograma documenta FEVE ≥ 50%. A combinação de síndrome clínica de IC com fração de ejeção normal define insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Raciocínio clínico

A história clínica traz múltiplos critérios de Framingham maiores (ortopneia, dispneia paroxística noturna, turgência jugular patológica e estertores crepitantes bilaterais) e menores (edema de membros inferiores e dispneia aos esforços). O diagnóstico de síndrome de insuficiência cardíaca é essencialmente clínico e incontestável neste cenário.

Ao avaliar o ecocardiograma, a contratilidade global está preservada (FEVE de 66% pelo método de Simpson, bem acima do limiar de 50%). Isso afasta a IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr, com FEVE ≤ 40%) e confirma a ICFEp.

O quadro não decorre de doença primariamente pulmonar: a congestão venocapilar pulmonar e a turgência jugular traduzem aumento das pressões de enchimento das câmaras esquerdas. Da mesma forma, não se trata de cor pulmonale, que é a alteração estrutural e funcional do ventrículo direito secundária a pneumopatia crônica ou hipertensão pulmonar pré-capilar, sem disfunção ventricular esquerda.

Por que acontece

Na ICFEp, há hipertrofia, aumento da rigidez miocárdica e retardo do relaxamento ventricular durante a diástole, com função sistólica global mantida.

Para manter o volume diastólico final adequado, o ventrículo exige pressões de enchimento anormalmente elevadas, que se transmitem de forma retrógrada para o átrio esquerdo, veias pulmonares e capilares alveolares, gerando transudação de líquido e congestão pulmonar mesmo com fração de ejeção normal.

Conduta

Para o alívio imediato da congestão na fase descompensada, a conduta consiste em furosemida endovenosa (dose inicial de 20 a 40 mg em bolus, ajustada conforme resposta diurética) associada a suporte de oxigênio para manter SpO₂ ≥ 92% e controle pressórico.

No tratamento ambulatorial de longo prazo, a classe mandatória para reduzir hospitalização e morte cardiovascular na ICFEp é a dos inibidores de SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia), recomendada pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca da SBC (2023). O controle estrito da hipertensão arterial é imperativo, preferencialmente com antagonistas do receptor de mineralocorticoide (espironolactona) e bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Inotrópicos positivos são contraindicados aqui, pois não há deficit contrátil.

Como isso cai nas provas

• –IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) vs ICFEp: o que separa os dois quadros é o valor da fração de ejeção no ecocardiograma, já que os sintomas congestivos são idênticos. O corte define ICFEr quando < 40%, IC levemente reduzida entre 41% e 49%, e ICFEp quando ≥ 50%.
• –Cor pulmonale vs ICFEp: o que separa é a presença de acometimento de câmaras esquerdas e congestão venocapilar pulmonar. Cor pulmonale cursa com sobrecarga isolada de ventrículo direito secundária a doença pulmonar (como DPOC), sem estertoração crepitante alveolar difusa e sem aumento de pressões no átrio esquerdo.