O que decide a resposta

"segundo a OMS, em mulher portadora de cardiopatia congênita, a condição relacionada a maior morbimortalidade materno-fetal". A classificação de risco modificada da Organização Mundial da Saúde (mWHO) para cardiopatias na gestação categoriza a hipertensão arterial pulmonar como mWHO IV — a faixa de maior gravidade, com mortalidade materna historicamente descrita entre 25% e 50%, o que torna a gestação formalmente contraindicada.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco gestacional da cardiopata divide as pacientes em classes de I a IV pela escala mWHO:

• –Classe mWHO IV (risco extremo / contraindicação de gestação): Hipertensão arterial pulmonar grave (incluindo a síndrome de Eisenmenger decorrente de cardiopatias congênitas com shunt reverso), disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 30%), estenose mitral grave, estenose aórtica grave sintomática e dilatação aórtica acentuada (> 45 mm na síndrome de Marfan).
• –Classes mWHO II e III (risco leve a moderado/alto): Tetralogia de Fallot corrigida sem disfunção residual grave (classe II), cardiomiopatia hipertrófica sem obstrução importante (classe II-III) e síndrome de Marfan com aorta < 45 mm (classe II-III).

Portanto, entre as opções apresentadas, a hipertensão pulmonar grave é a única que, por definição isolada, impõe a taxa máxima de morbimortalidade materno-fetal.

Por que acontece

Na gestação, o débito cardíaco e o volume plasmático aumentam em até 50%.

Em pacientes com leito vascular pulmonar rígido e hiper-resistente, o ventrículo direito não consegue suportar essa sobrecarga volumétrica nem aumentar o fluxo para a circulação pulmonar. O resultado é falência ventricular direita aguda, queda crítica do débito cardíaco, hipoxemia e colapso circulatório, com pico de eventos no parto e no puerpério imediato (devido à autotransfusão uterina e descompressão da veia cava).

Conduta

Conforme as diretrizes de Cardiopatia e Gravidez (SBC 2020 e ESC 2018):

• –Pré-concepcional: Orientar métodos contraceptivos altamente eficazes (como implante subdérmico de etonogestrel ou DIU liberador de levonorgestrel) e contraindicar expressamente a gravidez.
• –Se gestação confirmada no 1º trimestre: Discutir a indicação de interrupção terapêutica da gestação devido ao risco de morte materna.
• –Se manutenção da gestação: Pré-natal de alto risco em centro terciário com equipe multidisciplinar; terapia vasodilatadora pulmonar contínua (ex.: inibidores de fosfodiesterase-5 ou prostanoides parenterais/inalatórios); parto programado em ambiente de terapia intensiva.
• –O que NÃO fazer: Jamais prescrever antagonistas do receptor de endotelina (como a bosentana), que são teratogênicos comprovados, e evitar bloqueios anestésicos neuraxiais sem monitorização hemodinâmica contínua, pois a queda súbita da resistência vascular sistêmica precipita falência do ventrículo direito e morte.

Como isso cai nas provas

A classificação mWHO aparece com frequência exigindo o reconhecimento das cardiopatias de classe IV (contraindicação à gravidez). Principais confusões conceituais:

• –Síndrome de Marfan: Só entra na classe mWHO IV se a raiz da aorta estiver dilatada (> 45 mm, ou > 40 mm com histórico familiar de dissecção); sem dilatação, é classe II-III. A HAP grave é classe IV em qualquer situação.
• –Tetralogia de Fallot corrigida: Classificada em mWHO II (baixo risco), salvo se apresentar insuficiência pulmonar maciça com disfunção grave do ventrículo direito.
• –Tromboembolismo pulmonar na gestação: É uma causa aguda de hipertensão pulmonar, enquanto a HAP congênita do enunciado é um processo crônico estrutural com shunt prévio.