O que decide a resposta

"Conteúdo cervical mucopurulento", "febre (38,2°C)" e "colo doloroso à mobilização; anexos dolorosos". O quadro fecha o diagnóstico de doença inflamatória pélvica (DIP) e o ponto decisivo é a conduta quanto ao dispositivo: a presença de DIP não exige a retirada imediata do DIU, devendo-se iniciar antibioticoterapia e manter o dispositivo se a paciente desejar.

Raciocínio clínico

O caso preenche os critérios para DIP: dor à palpação anexial e mobilização cervical (critérios maiores/mínimos), acompanhados de cervicite mucopurulenta e febre (critérios menores/adicionais).

No diagnóstico diferencial de dor pélvica aguda em mulher jovem, gravidez ectópica é afastada pelo teste de gravidez e padrão de sangramento, torção anexial costuma ter início súbito sem febre ou secreção cervical, e apendicite aguda não cursa com cervicite mucopurulenta nem dor bilateral à mobilização do colo.

Definido o diagnóstico de DIP, a dúvida clássica é o que fazer com o DIU. A conduta correta é iniciar imediatamente o esquema antimicrobiano de amplo espectro e manter o DIU in situ. A retirada precoce não acelera a melhora clínica e pode levar à perda desnecessária de um método contraceptivo eficaz. A remoção fica reservada para falha clínica após 48-72 horas de antibiótico ou desejo expresso da paciente.

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de patógenos cervicais para o trato genital superior. O risco de infecção atribuível ao DIU restringe-se às primeiras 3 semanas após a inserção (por contaminação do procedimento); após 3 anos de uso, o dispositivo não é o causador da infecção e os antimicrobianos atingem o endométrio e as tubas normalmente, esterilizando a cavidade sem necessidade de remoção mecânica.

Conduta

Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro ambulatorial (Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias, segundo o Ministério da Saúde 2022 e CDC 2021).

Manter o DIU e reavaliar a paciente em 48 a 72 horas. A retirada só deve ser realizada se não houver resposta clínica satisfatória após esse período ou se houver solicitação da paciente.

Lavagem da cavidade uterina é procedimento completamente proscrito e perigoso, com alto risco de disseminação da infecção e perfuração uterina.

Como isso cai nas provas

• –DIP com DIU de longa data vs. falha clínica em 48-72h: no diagnóstico inicial, mantém-se o DIU sob antibioticoterapia; se persistirem febre e dor após 48 a 72 horas de tratamento adequado, a retirada do dispositivo passa a ser mandatória associada à investigação de abscesso tubo-ovariano.
• –DIP leve/moderada (ambulatorial) vs. DIP com abscesso tubo-ovariano (hospitalar): o achado de massa anexial palpável ou abscesso ao ultrassom exige internação hospitalar e antibioticoterapia venosa (ex.: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol ou Ampicilina/Sulbactam), o que não é o caso aqui.