O que decide a resposta

"Adolescente, 15 anos" com massa de "5cm em ovário direito, de aspecto heterogêneo, predominantemente hipoecogênico, com áreas hiperecogênicas de permeio". O teratoma maduro (cisto dermoide) é a neoplasia ovariana benigna mais comum em crianças e adultas jovens, e seu padrão ultrassonográfico clássico é de lesão mista/cística com focos hiperecogênicos internos.

Raciocínio clínico

Diante de uma massa anexial em adolescente, a faixa etária é o primeiro filtro: tumores de células germinativas são os grandes protagonistas dessa fase da vida, sendo o teratoma cístico maduro o mais frequente de todos.

O episódio de dor que melhorou espontaneamente há 2 semanas sugere um evento de sub-torção ovariana transitória, complicação mecânica típica do teratoma devido ao seu peso e à alta mobilidade anexial.

No diagnóstico diferencial:

• –Cisto folicular funcional: apresenta-se como imagem puramente anecoica, de paredes finas e reforço acústico posterior, sem componentes hiperecogênicos internos.
• –Disgerminoma: é a neoplasia germinativa maligna mais comum, porém manifesta-se como massa predominantemente sólida, multilobulada e hipervascularizada ao Doppler.
• –Tumor de Sertoli-Leydig: tumor de cordão sexual raro, predominantemente sólido e tipicamente associado a sinais clínicos de virilização (hirsutismo, alteração do timbre de voz e clitoromegalia).

Por que acontece

O teratoma maduro deriva de células germinativas totipotentes e contém tecidos bem diferenciados das três camadas embrionárias (ectoderme, mesoderme e endoderme).

A heterogeneidade ao ultrassom decorre da mistura de sebo líquido (hipoecogênico) com pelos, cartilagem, dentes e tecido ósseo (áreas densas e hiperecogênicas, como o clássico nódulo de Rokitansky).

Conduta

A conduta recomendada pela FEBRASGO e ACOG para teratoma maduro sintomático ou ≥ 5 cm em pacientes jovens é a cistectomia ovariana (enucleação do cisto) por videolaparoscopia, com preservação máxima do tecido ovariano são e da fertilidade futura.

O que NÃO fazer: ooforoplastia radical/ooforectomia de entrada sem suspeita de malignidade, nem punção aspirativa do cisto, que acarreta risco de peritonite química granulomatosa por extravasamento de sebo.

Como isso cai nas provas

A diferenciação de massas anexiais em prova costuma exigir a correlação entre faixa etária e imagem:

• –Cisto folicular simples: o discriminador é ser estritamente unilocular e anecoico, sem septos ou debris sólidos, resolvendo-se em 4 a 8 semanas.
• –Câncer epitelial de ovário: o discriminador é a faixa etária (pós-menopausa) e a presença de componente sólido com fluxo ao Doppler de baixa resistência, septos espessos (> 3 mm) e ascite.