O que decide a resposta

"Refere ter intensificado, há 6 meses, os treinos de corrida. Indice de massa corporal (IMC) = 18kg/m2" associado a "FSH = 1,7mUl/mL; hormônio luteinizante (LH) = 1,9mUl/mL; estradiol (E2) < 5pg/mL". O padrão laboratorial de hipogonadismo hipogonadotrófico (gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais com estradiol indetectável) em uma paciente com gasto energético elevado e baixo peso fecha o diagnóstico de amenorreia funcional hipotalâmica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem amenorreia secundária (ausência de menstruação por ≥ 3 ciclos prévios regulares ou ≥ 6 meses). A investigação laboratorial básica revelou prolactina normal (17,2 ng/mL, descartando hiperprolactinemia) e exclui causas anatômicas uterovaginais pela história prévia de ciclos regulares.

O passo definitivo na diferenciação é o perfil hormonal:

• –Na insuficiência ovariana prematura (IOP), o defeito é gonadal: o ovário para de produzir estradiol e a perda do feedback negativo eleva expressivamente o FSH (geralmente > 25-40 mUI/mL), configurando hipogonadismo hipergonadotrófico.
• –Na síndrome dos ovários policísticos (SOP), há anovulação crônica com níveis estrogênicos normais ou elevados e FSH normal/baixo, habitualmente com sobrepeso e sinais de hiperandrogenismo.
• –Em adenomas hipofisários funcionantes (como prolactinoma), a prolactina estaria francamente elevada (geralmente > 100-200 ng/mL).

Com prolactina normal, FSH baixo e estradiol suprimido no contexto de exercício extenuante e IMC limítrofe/baixo, o eixo foi desligado no topo: trata-se de causa central funcional.

Por que acontece

O déficit de disponibilidade energética (baixo aporte calórico relativo ao gasto físico elevado) reduz a secreção de leptina e eleva cortisol e grelina. Essa alteração neuroendócrina inibe os neurônios do núcleo arqueado hipotalâmico, suprimindo a pulsatilidade do GnRH, o que reduz a síntese hipofisária de FSH/LH e zera a produção ovariana de estradiol.

Conduta

A abordagem terapêutica de primeira linha (conforme a Endocrine Society e FEBRASGO) é a restauração do balanço energético, com adequação nutricional e redução da intensidade dos treinos, com meta de IMC ≥ 18,5–20 kg/m² para retorno espontâneo dos ciclos.

Suplementação de cálcio (1.000–1.500 mg/dia) e vitamina D deve ser instituída. A densitometria óssea está indicada se a amenorreia persistir por ≥ 6 meses para rastrear osteopenia/osteoporose.

O que NÃO fazer: prescrever anticoncepcional oral combinado apenas para "fazer sangrar". O sangramento por privação da pílula mascara a persistência do distúrbio metabólico subjacente e não restaura a massa óssea de forma ideal.

Como isso cai nas provas

Amenorreia secundária cai majoritariamente pelo raciocínio da propedêutica hormonal e do teste da progesterona. O quadro se confunde principalmente com:

• –Insuficiência ovariana prematura (IOP): ambas cursam com hipoestrogenismo clínico, mas o discriminador laboratorial é absoluto — na IOP o FSH está elevado (> 25 mUI/mL), enquanto na funcional hipotalâmica o FSH está baixo ou normal-baixo.
• –Síndrome dos ovários policísticos (SOP): ambas cursam com anovulação, mas na SOP o endométrio está proliferado pelo estrogênio (teste da progesterona positivo), enquanto na hipotalâmica o endométrio é atrófico (teste da progesterona negativo e teste de estrogênio + progesterona positivo).