Mulher, 63 anos, notou, há 2 meses, um nódulo em mama direita que nunca havia palpado de médio volume; nódulo de 2cm em quadrante superior externo (QSE) da mama direita, indolor, pouco móvel, sem consistência endurecida; axilas sem linfonodopatias palpáveis. Mamografia de alta resolução: nódulo espiculado de 2cm no QSE da mama direita (categoria BIRADS 5). Core biópsia do nódulo: compatível com carcinoma ductal infiltrante de mama, com receptores fortemente positivos para estrogênio e progesterona, baixo índice de proliferação celular e grau histológico 1. Indicada a quadrantectomia de mama direita com pesquisa de linfonodo sentinela. Além do procedimento cirúrgico, pode-se afirmar que está indicado obrigatoriamente:
A cirurgia conservadora da mama exige radioterapia adjuvante para garantir controle local, e a presença de receptores hormonais positivos impõe a hormonioterapia.
O tumor apresenta biologia muito favorável (grau histológico 1, baixo Ki-67, fortemente RE/RP positivo), que caracteriza o subtipo Luminal A, o qual não se beneficia de quimioterapia adjuvante de rotina.
A quadrantectomia demanda radioterapia complementar obrigatória no parênquima mamário remanescente, e a forte expressão de receptores de estrogênio e progesterona indica a hormonioterapia adjuvante.
A radioterapia está indicada, mas a quimioterapia não é indicada para este caso devido ao perfil tumoral indolente e de excelente prognóstico (Luminal A).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"Indicada a quadrantectomia" somada a "receptores fortemente positivos para estrogênio e progesterona, baixo índice de proliferação celular e grau histológico 1". Toda cirurgia conservadora (quadrantectomia/setorectomia) exige radioterapia adjuvante complementar para esterilização do parênquima remanescente. Por sua vez, a presença de receptores hormonais positivos define a indicação mandatória de hormonioterapia adjuvante.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 63 anos (pós-menopausa) com um carcinoma ductal invasor de 2 cm (cT1c), clinicamente N0, com perfil imunofenotípico compatível com Luminal A (RE+, RP+, baixo Ki-67 e grau 1).
A indicação da radioterapia decorre da técnica cirúrgica escolhida: a cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia adjuvante oferece sobrevida global equivalente à mastectomia total. Sem a radioterapia, o risco de recidiva local na mama tratada é inaceitavelmente alto.
A indicação da hormonioterapia decorre da biologia tumoral: por ser um tumor hormônio-responsivo, o bloqueio estrogênico adjuvante reduz drasticamente as taxas de recidiva à distância e local, além de diminuir o risco de câncer na mama contralateral.
E a quimioterapia? O perfil Luminal A clássico (grau 1, baixo Ki-67, forte expressão hormonal, tumor inicial) confere baixíssimo risco e pouca quimiossensibilidade, dispensando a quimioterapia adjuvante de rotina se axila negativa.
Por que acontece
A cirurgia conservadora resseca o tumor macroscópico com margem, mas pode deixar focos microscópicos multicêntricos no restante da glândula mamária — a radioterapia atua esterilizando essas células remanescentes.
Já a hormonioterapia priva o tumor do estímulo trófico do estrogênio, inibindo a proliferação de eventuais micrometástases sistêmicas ou locais.
Conduta
Conforme as diretrizes da SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) e NCCN 2024:
- –Cirurgia: Quadrantectomia com biópsia do linfonodo sentinela.
- –Radioterapia adjuvante: Radioterapia em toda a mama afetada (com ou sem boost no leito tumoral).
- –Hormonioterapia adjuvante: Inibidor da aromatase (anastrozol 1 mg/dia VO ou letrozol 2,5 mg/dia VO) por 5 anos, por se tratar de paciente na pós-menopausa.
- –O que NÃO fazer: Não indicar quimioterapia citotóxica adjuvante empírica para este perfil tumoral (Luminal A verdadeiro com axila clinicamente livre).
Como isso cai nas provas
- –Cirurgia conservadora vs. Mastectomia: O conceito clássico é a equivalência biológica (Sobrevida Global da Cirurgia Conservadora + Radioterapia = Mastectomy). O discriminador para a necessidade de radioterapia obrigatória é a realização de quadrantectomia/tumorectomia.
- –Hormonioterapia na pré vs. pós-menopausa: Na pré-menopausa a droga de escolha histórica é o tamoxifeno (modulador seletivo do RE); na pós-menopausa (caso da questão), a preferência é por inibidores da aromatase (anastrozol/letrozol).
- –Indicação de Quimioterapia: Tumores triplo-negativos e HER2-positivos quase sempre recebem quimioterapia (frequentemente neoadjuvante se ≥ 2 cm ou N+); tumores Luminais A iniciais são poupados de quimio.
Para memorizar
- –Cirurgia conservadora de mama exige Radioterapia adjuvante.
- –Tumor RE+ ou RP+ exige Hormonioterapia adjuvante por pelo menos 5 anos.
- –Pós-menopausa com tumor RE+: primeira escolha é Inibidor da Aromatase (ex: anastrozol).
- –Pré-menopausa com tumor RE+: droga clássica é o Tamoxifeno.
- –Perfil Luminal A (grau 1, Ki-67 baixo, RE/RP altos) sem acometimento nodal: poupa quimioterapia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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