O que decide a resposta

"Queixa-se de fogachos noturnos de forte intensidade pelo menos 3 vezes/semana." Os sintomas vasomotores (fogachos e sudorese noturna) moderados a graves constituem a indicação clássica e mandatória para o início da Terapia Hormonal da Menopausa (THM), desde que respeitada a janela de oportunidade (idade < 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa) e na ausência de contraindicações.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na transição menopausal (perimenopausa), aos 49 anos, apresentando um conjunto de sintomas frequentes nesse período: irregularidade menstrual, queixas de humor, hipoatividade sexual e ondas de calor importantes.

Apesar de a paciente apresentar múltiplos sintomas, nem todos justificam, isoladamente, a prescrição de THM:

• –Irregularidade menstrual: decorre de ciclos anovulatórios da transição; se necessitar de controle de fluxo ou contracepção, a escolha recai sobre anticoncepção hormonal (oral ou DIU de levonorgestrel), e não THM em doses fisiológicas.
• –Sintomas depressivos: o tratamento de primeira linha para transtornos de humor são os psicofármacos e psicoterapia; a THM pode atuar como adjuvante no bem-estar, mas não é indicação formal isolada.
• –Diminuição da libido: a disfunção do desejo sexual hipoativo exige investigação multifatorial. A terapia com testosterona só entra após terapia estrogênica já estabelecida e falha clínica.
• –Osteopenia: a THM previne perda óssea, mas não é indicada exclusivamente para osteopenia isolada sem sintomas climatéricos associados.

Portanto, o sintoma vasomotor de impacto clínico é o gatilho definidor para a introdução da THM.

Por que acontece

A oscilação e a queda progressiva dos níveis de estrogênio desregulam o centro termorregulador no hipotálamo, estreitando a zona de conforto térmico. Pequenas variações da temperatura central disparam respostas exageradas de dissipação de calor mediadas por vasodilatação periférica e sudorese profusa.

Conduta

Conforme o Consenso SOBRAC 2024:

• –Indicação: iniciar THM combinada (estrogênio + progestagênio), pois a paciente possui útero íntegro, sendo obrigatória a oposição progestagênica para proteção endometrial.
• –Esquema: como ela ainda menstrua (perimenopausa), o esquema cíclico ou sequencial é o mais adequado para evitar sangramento de escape irregular (ex.: estradiol transdérmico 25-50 µg/dia contínuo + progesterona natural micronizada 200 mg/dia por 12-14 dias ao mês).
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever estrogênio isolado sistêmico em mulher com útero íntegro, sob risco aumentado de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como indicação e contraindicação de terapia hormonal no climatério. As confusões clássicas são:

• –Indicação de THM vs. Anticoncepção na transição: a THM clássica não tem dose contraceptiva. Mulher na perimenopausa que precisa evitar gravidez deve usar métodos contraceptivos (ex.: DIU de levonorgestrel + estrogênio transdérmico).
• –Tratamento de osteoporose vs. Prevenção: a THM reduz fraturas, mas para osteoporose estabelecida sem sintomas vasomotores, a primeira linha consiste em antirreabsortivos (bisfosfonatos).