Mulher, 44 anos, queixa-se, há 2 anos, de aumento de volume menstrual e dismenorreia com piora progressiva. Ultrassonografia transvaginal no 24° dia do ciclo menstrual: útero em anteversoflexão, aumentado de volume, parede corporal posterior com espessura 3 vezes maior que a parede anterior, contendo imagens anecóicas e ilhas hiperecogênicas miometriais de permeio predominantemente, na parede posterior; endométrio de aspecto hiperecogênico, centrado, homogêneo, com 12mm de espessura; ovário direito com imagem hipoecogênica, irregular, com 20mm no maior diâmetro e halo vascular ao redor. A principal hipótese diagnóstica é:
A endometriose se caracteriza por implantes ectópicos de tecido endometrial fora do útero (peritônio, septo retovaginal, ligamentos uterossacros e ovários). A imagem descrita no ovário direito corresponde a um corpo lúteo fisiológico da fase lútea, e as alterações principais estão confinadas ao miométrio.
A presença de assimetria de paredes miometriais, áreas anecóicas (glândulas ectópicas dilatadas) e ilhas hiperecogênicas (estroma endometrial) no miométrio, associadas a aumento de fluxo menstrual e dismenorreia progressiva em mulher de 44 anos, define o diagnóstico de adenomiose.
A miomatose uterina se manifesta ultrassonograficamente como nódulos sólidos, hipoecogênicos ou heterogêneos, bem circunscritos, com pseudocápsula e sombra acústica em leque, diferindo das alterações difusas e microcísticas miometriais vistas aqui.
A hiperplasia endometrial acomete o endométrio, que se apresentaria espessado de forma anormal e heterogêneo. No 24° dia do ciclo (fase secretora), uma espessura endometrial de 12 mm, centrada e homogênea, é totalmente fisiológica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Parede corporal posterior com espessura 3 vezes maior que a parede anterior, contendo imagens anecóicas e ilhas hiperecogênicas miometriais de permeio". A assimetria miometrial somada a cistos miometriais (anecóicos) e ilhas hiperecogênicas fecha o diagnóstico ultrassonográfico de adenomiose segundo os critérios MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment).
O quadro clínico de mulher na quarta década de vida com aumento do fluxo menstrual e dismenorreia progressiva fecha a apresentação clássica da doença.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 44 anos e apresenta a díade clássica de sangramento uterino aumentado associado à dismenorreia secundária e progressiva.
Ao analisar o laudo ultrassonográfico, temos critérios diretos no miométrio:
- –Assimetria de paredes (parede posterior 3 vezes mais espessa que a anterior);
- –Microcistos miometriais (glândulas ectópicas dilatadas);
- –Ilhas hiperecogênicas intramiometriais (estroma endometrial ectópico).
O que mais poderia ser?
A miomatose uterina cursa com nódulos circunscritos, hipoecogênicos ou heterogêneos, bem delimitados e com sombra acústica em leque — ausentes aqui.
A hiperplasia endometrial é doença do endométrio. No 24° dia do ciclo (fase lútea/secretora), um endométrio hiperecogênico, homogêneo e com 12 mm é perfeitamente normal (o ponto de corte para espessamento na fase secretora é `> 16 mm`).
A endometriose acomete estruturas extrauterinas (peritônio, ovários, septo retovaginal). A imagem ovariana descrita (20 mm, hipoecogênica com halo vascular no 24° dia) é o achado fisiológico clássico de um corpo lúteo em fase secretora, e não um endometrioma (que se apresentaria com ecos internos em "vidro fosco").
Por que acontece
A adenomiose ocorre pela invasão de glândulas e estroma da camada basal do endométrio para o interior do miométrio, gerando hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa circundante.
O sangramento ectópico no miométrio gera os microcistos anecóicos e a reação estromal forma as ilhas hiperecogênicas, enquanto a perda da capacidade de contração miometrial coordenada causa o sangramento uterino anormal.
Conduta
O tratamento depende do desejo reprodutivo da paciente (conforme recomendações da FEBRASGO e FIGO):
- –Tratamento clínico / preservação uterina: primeira linha com sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), que reduz a dismenorreia e o fluxo menstrual em mais de 80%. Outras opções incluem progestagênios contínuos (como dienogeste), contraceptivos combinados ou análogos do GnRH.
- –Tratamento definitivo: histerectomia, indicada para mulheres com prole constituída e sintomas refratários ao tratamento clínico.
Não indicar raspagem endometrial ou ablação isolada sem controle do miométrio, pois a doença está infiltrada na parede uterina e a ablação frequentemente falha.
Como isso cai nas provas
Adenomiose costuma aparecer como caso clínico de mulher de 35 a 50 anos com dismenorreia + sangramento aumentado e achados típicos de imagem (USG transvaginal ou ressonância magnética com zona juncional `≥ 12 mm`). Confunde-se com:
- –Miomatose uterina: apresenta-se com nódulos focais bem delimitados, com plano de clivagem e atenuação acústica posterior; a adenomiose tem limites imprecisos, assimetria difusa e microcistos.
- –Endometriose: acomete sítios extrauterinos (dor pélvica, dispareunia de profundidade, infertilidade, endometrioma com aspecto em "vidro fosco"), enquanto a adenomiose é uma afecção confinada ao útero.
- –Hiperplasia endometrial: acomete a cavidade endometrial (endométrio espessado, heterogêneo ou cístico), com miométrio poupado.
Para memorizar
- –Mulher de 40 anos + sangramento aumentado + dismenorreia progressiva = pensar em adenomiose
- –USG transvaginal: útero globoso/assimétrico + microcistos anecóicos + ilhas hiperecogênicas intramiometriais (critérios MUSA)
- –RNM: espessamento da zona juncional mioendometrial `≥ 12 mm`
- –Primeira linha clínica: SIU-LNG (Mirena)
- –Tratamento definitivo: histerectomia
- –Imagem ovariana com anel vascular no 24° dia do ciclo = corpo lúteo normal, não é endometrioma
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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