O que decide a resposta

"Mãe teve, aos 41 anos, trombose venosa profunda." A história familiar de tromboembolismo venoso (TEV) em parente de primeiro grau enquadra os anticoncepcionais orais combinados (AOC) na categoria 2 da OMS — condição em que os benefícios do método superam amplamente os riscos teóricos ou comprovados, permitindo o uso.

Raciocínio clínico

A análise de elegibilidade contraceptiva exige separar o risco pessoal do risco genético indireto.

A história pessoal prévia ou atual de TEV (trombose venosa profunda ou embolia pulmonar) ou a presença de mutações trombogênicas conhecidas de alto risco (como mutação do Fator V de Leiden homozigoto ou deficiência de antitrombina) representam contraindicação absoluta aos métodos combinados (categoria 4 da OMS).

Quando o evento ocorreu apenas em familiar de primeiro grau (mãe, pai ou irmãos), o risco basal da paciente aumenta de forma discreta, mas a incidência absoluta de eventos trombóticos em mulheres jovens permanece muito baixa. Por isso, a OMS classifica a história familiar de TEV em parente de primeiro grau com menos de 45 anos como categoria 2 para contraceptivos hormonais combinados.

Nas categorias 1 e 2 da OMS, o método pode ser utilizado sem restrições ou com vantagens que superam os riscos. Apenas as categorias 3 (riscos superam benefícios) e 4 (risco inaceitável à saúde) representam contraindicações à prescrição.

Por que acontece

O componente estrogênico dos métodos combinados (geralmente etinilestradiol) induz a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina). Na ausência de trombofilia grave comprovada ou evento prévio pessoal, o risco absoluto não justifica vetar o benefício contraceptivo.

Conduta

Prescrever o anticoncepcional oral combinado de escolha da paciente, desde que aferida a pressão arterial e descartadas outras comorbidades ou contraindicações formais (como enxaqueca com aura, tabagismo ≥ 35 anos ou hipertensão descontrolada), conforme os critérios de elegibilidade médica da OMS.

Não há indicação de rastreio laboratorial de rotina para trombofilias hereditárias antes de iniciar anticoncepcional combinado apenas por história familiar isolada.

Se a paciente apresentasse histórico pessoal de trombose ou trombofilia hereditária de alto risco, a conduta seria contraindicar métodos combinados e prescrever métodos livres de estrogênio: implante subdérmico de etonogestrel, DIU de levonorgestrel, DIU de cobre ou progestagênio isolado oral/injetável.

Como isso cai nas provas

História familiar de TEV vs. História PESSOAL de TEV: a história pessoal é categoria 4 (contraindicação absoluta para qualquer método com estrogênio), enquanto a história em parente de primeiro grau é categoria 2 (uso liberado).

História familiar isolada vs. Trombofilia diagnosticada: trombofilia conhecida de alto risco (ex.: Fator V de Leiden ou síndrome antifosfolípide) é categoria 4, enquanto histórico familiar sem mutação documentada permanece como categoria 2.

Definição prática de Categoria 2 vs. Categoria 3: na categoria 2, os benefícios superam os riscos e o método é prescrito normalmente; na categoria 3, os riscos superam os benefícios e o método não deve ser usado se houver alternativa disponível.