O que decide a resposta

A frase "ordem de surgimento em uma puberdade fisiológica" define a questão. Na mulher, o desenvolvimento puberal fisiológico tem sequência cronológica clássica e previsível: o primeiro sinal é o broto mamário (telarca), seguido pelo surgimento de pelos pubianos (pubarca) e, por fim, pelo evento tardio da primeira menstruação (menarca).

Raciocínio clínico

A puberdade feminina normal inicia-se habitualmente entre os 8 e 13 anos de idade, regida pela reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.

O primeiro marco clínico visível é a telarca (estágio M2 de Tanner), que reflete a ação do estrogênio ovariano no tecido mamário. Quase simultaneamente ou alguns meses após, ocorre a pubarca (estágio P2 de Tanner), desencadeada principalmente pelos androgênios de origem adrenal (adrenarca). O pico da velocidade de crescimento (estirão puberal) ocorre precocemente na menina, entre os estágios M2 e M3.

A menarca é um marco final do desenvolvimento puberal, ocorrendo em média 2 a 2,5 anos após a telarca, frequentemente no estágio M4 de Tanner, e sinaliza a desaceleração iminente do crescimento estatural. Portanto, qualquer ordem que posicione a menarca antes da telarca ou da pubarca desrespeita a fisiologia normal.

Por que acontece

A pulsatilidade do GnRH estimula a secreção de FSH e LH, que induzem a produção ovariana de estrogênio, promovendo proliferação do estroma mamário e canais galactóforos (telarca).

Com a maturação concomitante da zona reticular da suprarrenal (adrenarca), há liberação de DHEA e DHEA-S, originando a pubarca. A exposição estrogênica continuada sobre o endométrio culmina, após maturação folicular, na sua primeira descamação (menarca).

Conduta

O acompanhamento do desenvolvimento puberal deve ser feito pelo estadiamento de Tanner (avaliando mamas de M1 a M5 e pelos de P1 a P5), associado à mensuração periódica da velocidade de crescimento.

Investiga-se puberdade precoce quando surgem caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas, e atraso puberal se houver ausência de telarca até os 13 anos ou ausência de menarca até os 15 anos (ou após 3 anos do início da telarca).

Não se deve solicitar dosagens hormonais de rotina nem exames de imagem em crianças que estejam evoluindo dentro da faixa etária e da sequência fisiológica normais.

Como isso cai nas provas

• –Cronologia puberal feminina vs. masculina: o discriminador é que a menina inicia com telarca e tem seu estirão estatural precoce (M2-M3), enquanto o menino inicia com aumento do volume testicular (≥ 4 mL / G2) e tem estirão tardio (G4).
• –Sequência dos marcos: a confusão clássica troca a ordem de pubarca e telarca. Lembre-se de que a telarca é a manifestação inicial da gonadarca e abre a puberdade feminina normal.