Mulher, 47 anos, com doença de Crohn otimamente tradada, persiste com área de 15cm de estenose em íleo distal. Indicado procedimento cirúrgico. Confirmou-se que havia apenas este segmento estenosado. A conduta mais adequada é:
Em estenose única de 15 cm, em paciente clinicamente estável e sem desnutrição/sepse, a ressecção econômica do segmento acometido com reconstrução primária do trânsito é a conduta de escolha.
A confecção de ileostomia não é necessária em cirurgias eletivas de pacientes otimamente tratados e sem fatores de risco graves para deiscência anastomótica.
O bypass com exclusão de alça doente está formalmente contraindicado pelo risco elevado de transformação maligna (adenocarcinoma) e proliferação bacteriana no segmento excluso.
A estrituroplastia padrão é reservada para estenoses curtas (tipicamente ≤ 5 a 10 cm) ou pacientes com múltiplas estenoses e risco de intestino curto; para uma lesão isolada de 15 cm, a ressecção segmentar é mais segura e eficaz.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Complicações e Indicações Cirúrgicas na DII
O que decide a resposta
"Persiste com área de 15cm de estenose em íleo distal" e "confirmou-se que havia apenas este segmento estenosado".
Uma estenose única de 15 cm em paciente clinicamente estável e sem cirurgias prévias deve ser tratada com ressecção segmentar econômica e anastomose primária. A estrituroplastia clássica (técnica de Heineke-Mikulicz) é reservada para estenoses curtas (≤ 5 a 10 cm) ou múltiplos sítios estenosantes com risco de síndrome do intestino curto.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a forma fibroestenótica da doença de Crohn refratária ao tratamento medicamentoso. A cirurgia na doença de Crohn não é curativa, portanto o princípio fundamental é a preservação de alça intestinal (bowel-sparing surgery).
O que mais poderia ser feito e por que descartamos:
A estrituroplastia preserva comprimento intestinal sem ressecar tecido, mas sua indicação típica é para estenoses curtas (≤ 5 a 10 cm) ou pacientes com múltiplas estenoses e risco iminente de síndrome do intestino curto. Uma estenose única de 15 cm em íleo terminal permite uma ressecção curta e segura, removendo o segmento fibrótico sem comprometer a absorção intestinal.
O bypass intestinal (enteroanastomose com exclusão de alça) é formalmente contraindicado porque mantém um segmento cronicamente inflamado e desfuncionalizado, com risco de supercrescimento bacteriano e degeneração maligna (adenocarcinoma).
A ileostomia seria indicada apenas em vigência de sepse abdominal grave, peritonite purulenta/fecal, desnutrição extrema ou uso de altas doses de corticoide — o que não se aplica à nossa paciente ("otimamente tratada" e cirurgia eletiva).
Por que acontece
A inflamação transmural típica da doença de Crohn estimula a proliferação de fibroblastos e a deposição progressiva de colágeno na parede intestinal.
Quando o processo evolui de inflamatório agudo para fibrose cicatricial crônica, a estenose se torna fixa e mecânica, deixando de responder a imunossupressores ou biológicos e exigindo desobstrução cirúrgica.
Conduta
Ressecção ileal segmentar (ou ileocequectomia) com anastomose primária (preferencialmente látero-lateral isoperistáltica, mecânica ou manual), por via videolaparoscópica, conforme as diretrizes da European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO).
Não realizar anastomose com derivação (bypass de alça) e não indicar estoma de rotina em cirurgias eletivas sem fatores de risco para deiscência.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre indicação de ressecção intestinal versus preservação de alça na doença de Crohn. As principais confusões com seus discriminadores são:
- –Ressecção com anastomose primária vs. Estrituroplastia: a estrituroplastia é a escolha para estenoses curtas (≤ 5-10 cm) ou múltiplos segmentos estenosados em paciente com perda substancial de intestino delgado. Estenoses longas (> 10-15 cm) ou isoladas em pacientes virgens de cirurgia são conduzidas com ressecção segmentar.
- –Ressecção vs. Bypass (derivação): o bypass nunca é a escolha moderna na doença de Crohn pelo risco de adenocarcinoma no segmento excluso.
Para memorizar
- –Doença de Crohn estenosante: a cirurgia deve ser sempre econômica (poupar alça)
- –Estenose ileal única e longa (15 cm): ressecção segmentar com anastomose primária
- –Estrituroplastia (Heineke-Mikulicz): para estenoses curtas (≤ 5 a 10 cm) e múltiplos sítios
- –Bypass intestinal está proscrito na doença de Crohn (risco de câncer de intestino delgado)
- –Ostomia é exceção: reservada para sepse, peritonite difusa ou desnutrição grave
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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