O que decide a resposta

"Lesão de 6cm com captação periférica globuliforme em fase arterial e evolução centrípeta." Esse padrão de realce na tomografia computadorizada trifásica é patognomônico de hemangioma hepático, o tumor benigno mais comum do fígado. Por ser uma lesão benigna de comportamento indolente, a conduta inicial padrão é a observação clínica.

Raciocínio clínico

O caso traz uma paciente com nódulo incidental/oligossintomático e nos dá o padrão tomográfico típico. Diante de nódulo hepático sólido, o padrão de contraste na TC ou RM trifásica define o diagnóstico:

O hemangioma hepático apresenta impregnação nodular/globuliforme pela periferia na fase arterial, com preenchimento progressivo em direção ao centro nas fases portal e de equilíbrio (enchimento centrípeto).

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Adenoma hepático: hipervascularizado (realce arterial homogêneo/heterogêneo rápido com clareamento/isodensidade tardia), associado ao uso de anticoncepcionais orais e com risco real de sangramento e malignização (especialmente subtipo beta-catenina).
• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): lesão hipervascular com cicatriz central estrelada que capta contraste na fase tardia.
• –Carcinoma Hepatocelular (CHC): wash-in arterial seguido de wash-out precoce na fase venosa/tardia, típico em fígados cirróticos ou hepatopatas crônicos.

Como o padrão fecha hemangioma com total segurança, dispensam-se biópsias ou ressecções preventivas.

Por que acontece

O hemangioma é composto por múltiplos espaços vasculares ectásicos revestidos por endotélio com fluxo sanguíneo lento.

Na fase arterial, o contraste preenche os lagos vasculares periféricos (globos periféricos) e, devido ao fluxo lento, leva minutos para preencher a porção central da lesão nas fases subsequentes.

Conduta

A conduta padrão-ouro para o hemangioma hepático, conforme a EASL 2016 (European Association for the Study of the Liver) e o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, é o acompanhamento conservador/observação, mesmo em lesões > 4-5 cm (denominadas hemangiomas gigantes).

A indicação cirúrgica (enucleação ou ressecção regrada) é reservada exclusivamente para casos de sintomas compressivos refratários e incapacitantes, complicação mecânica evidente ou dúvida diagnóstica persistente com neoplasia maligna.

Não se deve indicar biópsia por agulha em hemangioma típico pelo risco de sangramento e por desnecessidade diagnóstica frente à imagem característica.

Como isso cai nas provas

Tumores benignos do fígado costumam ser cobrados em formato de diagnóstico por padrão de imagem (trifásico) ou de conduta discriminada entre hemangioma e adenoma. As principais confusões ocorrem com:

• –Adenoma hepático: captação arterial rápida e lavagem rápida/isodensidade, associado a ACO; discriminador de conduta: se > 5 cm ou sexo masculino, opera-se pelo risco de rotura/sangramento e malignização.
• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): lesão hipervascular arterial com cicatriz central de impregnação tardia; discriminador: conduta sempre conservadora, sem risco de malignização.
• –Carcinoma Hepatocelular (CHC): realce arterial fugaz com wash-out tardio e pseudocápsula; discriminador: ocorre preferencialmente em cirróticos e tem indicação oncológica formal.