O que decide a resposta

A questão é conceitual direta sobre a clínica da doença hemorroidária: o sangramento indolor é a manifestação clínica mais prevalente e o sintoma inicial da grande maioria dos pacientes com hemorroidas internas.

Raciocínio clínico

A doença hemorroidária interna decorre do ingurgitamento e deslizamento do plexo venoso hemorroidário superior, localizado acima da linha pectínea (ou denteada).

O sintoma cardinal e mais frequente é o sangramento anal de sangue vermelho vivo (enterorragia/hematoquezia), tipicamente indolor, que ocorre ao final da evacuação ("goteja no vaso" ou suja o papel higiênico).

O prolapso mucoso é o segundo sintoma mais comum e define a classificação em graus (I a IV), mas não está presente nas fases iniciais (grau I). Dor à evacuação NÃO é sintoma característico de hemorroida interna não complicada, pois a região acima da linha pectínea tem inervação visceral; dor intensa sugere fissura anal, abscesso perianal ou complicação (como trombose hemorroidária externa ou estrangulamento mucoso).

Por que acontece

As hemorroidas internas são recobertas por mucosa colunar ou de transição sem inervação somática de dor. O atrito das fezes endurecidas e o aumento da pressão intra-abdominal causam erosão dos capilares e veias do coxim hemorroidário, resultando em exteriorização de sangue vivo e sem queixa álgica.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS):

O manejo inicial de hemorroidas graus I e II consiste em medidas clínicas: dieta rica em fibras (25 a 35 g/dia), hidratação oral (≥ 2 L/dia) e redução do esforço defecatório.

Para graus I e II refratários e grau III selecionado, o tratamento ambulatorial de escolha é a ligadura elástica. O tratamento cirúrgico (hemorroidectomia excisional pelas técnicas de Ferguson ou Milligan-Morgan) é reservado para graus III e IV ou refratários ao método conservador.

O que NÃO fazer: indicar hemorroidectomia cirúrgica convencional como primeira abordagem em pacientes com grau I ou II sem falha prévia de medidas conservadoras.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente no diagnóstico diferencial das doenças orificiais benignas e sangramentos orificiais:

• –Fissura anal: o discriminador é a dor intensa em queimação/rasgo durante e após a evacuação associada a sangramento discreto no papel; a hemorroida interna sangra sem dor.
• –Trombose hemorroidária externa: o discriminador é o nódulo azulado perianal de início súbito, abaixo da linha denteada e extremamente doloroso.
• –Doença diverticular dos cólons: o discriminador é o sangramento volumoso em idosos, sem relação com esforço ao limpar ou proctalgia, originado no cólon.