O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: busca a causa de sedimento urinário ativo com piúria estéril entre as glomerulopatias. A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (GNPE) é uma doença inflamatória e exsudativa rica em neutrófilos, cursando classicamente com piúria associada a hematúria dismórfica e cilindros hemáticos.

Raciocínio clínico

O sedimento urinário divide as doenças glomerulares em dois grandes grupos: proliferativas/inflamatórias (síndrome nefrítica, sedimento ativo) e não proliferativas (síndrome nefrótica pura, sedimento "pobre" ou inerte).

A GNPE é o protótipo da glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa exsudativa. O infiltrado inflamatório dentro dos tufos glomerulares é composto predominantemente por leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos), que migram para a luz tubular e aparecem na urina tipo 1 como leucocitúria/piúria e cilindros leucocitários, mimetizando infecção urinária.

As demais alternativas (síndrome nefrótica pura, nefropatia diabética e glomerulopatia membranosa) são patologias podocitárias ou de membrana basal sem inflamação exsudativa endocapilar. Seu sedimento caracteriza-se por proteinúria maciça, cilindros hialinos, corpos graxos ovais (células com gotículas lipídicas) e raras hemácias ou leucócitos.

Por que acontece

A deposição de imunocomplexos e antígenos estreptocócicos (SPEB, NAPIr) ativa intensamente a via alternativa do complemento (C3 consumido), atraindo neutrófilos e macrófagos para o interior dos capilares glomerulares. Esses neutrófilos extravasam para a cápsula de Bowman e para os túbulos renais, sendo eliminados na urina sob a forma de piúria.

Conduta

O manejo da GNPE na infância ou no adulto, conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e KDIGO, baseia-se em:

• –Restrição hidrossalina rigorosa e controle de volemia.
• –Furosemida oral ou venosa (1 a 2 mg/kg/dia na criança) para alívio de congestão, edema e hipertensão arterial.
• –Penicilina G benzatina (dose única intramuscular) para erradicar foco residual do estreptococo e prevenir disseminação comunitária (não altera o prognóstico renal imediato).

Não prescrever corticoide ou imunossupressores na GNPE típica, pois se trata de doença autolimitada com excelente prognóstico em mais de 95% dos casos infantis.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Nefrítica versus Infecção do Trato Urinário (ITU): ambas cursam com febre baixa e piúria no sumário de urina, mas o discriminador é a presença de cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário, além de urocultura negativa na GNPE.
• –Síndrome Nefrítica versus Síndrome Nefrótica: o discriminador no sedimento urinário é a presença de sedimento ativo (hematúria + leucocitúria) na síndrome nefrítica contra o sedimento inerte/lipídico (cilindros graxos + corpos em cruz de Malta) na síndrome nefrótica pura.
• –Nefrite Intersticial Aguda (NIA) versus GNPE: ambas dão piúria estéril e insuficiência renal aguda; o discriminador da NIA é a associação com drogas (AINEs, antibióticos), eosinofilúria/eosinofilia e rash, sem consumo de frações do complemento.