O que decide a resposta

O número que derruba o item I é o limiar de > 50% da circunferência (ou perda de substância e desvascularização mesentérica significativa) para definir lesão colônica destrutiva, tornando o valor de "30%" incorreto. Os itens II e III trazem conceitos epidemiológicos e anatômicos clássicos e verdadeiros sobre a maior frequência em trauma penetrante e o risco de laceração retal por espículas ósseas em fraturas de pelve.

Raciocínio clínico

Vamos analisar afirmativa por afirmativa:

• –Afirmativa I (Incorreta): A definição clássica de lesão cólica destrutiva (segundo a American Association for the Surgery of Trauma - AAST e consensos cirúrgicos) exige perda tecidual de mais de 50% da circunferência da alça, desvascularização mesentérica extensa do segmento ou lesão associada com necessidade de ressecção. O ponto de corte de 30% está abaixo do limiar.
• –Afirmativa II (Correta): O cólon e o reto são protegidos na cavidade e na pelve menor. Por isso, lesões de vísceras ocas decorrem majoritariamente de trauma penetrante (arma de fogo e arma branca). No trauma contuso, desacelerações brutas ou esmagamentos contra a coluna são raros mecanismos de rotura colônica (< 5%).
• –Afirmativa III (Correta): O reto extraperitoneal tem íntimo contato anatômico com o anel pélvico posterior e o sacro. Fraturas pélvicas complexas e instáveis (como as fraturas tipo vertical shear ou em "livro aberto" grave) podem gerar fragmentos ósseos pontiagudos que laceram diretamente a parede retal, caracterizando uma fratura exposta de pelve.

Portanto, apenas as afirmativas II e III estão corretas.

Por que acontece

A parede do cólon possui suprimento sanguíneo terminal pelas artérias retas. Lesões que ultrapassam 50% do diâmetro ou lesam o bordo mesentérico inviabilizam a sutura primária simples (herniorrafia/colorrafia) pelo alto risco de estenose luminal ou isquemia de bordas com deiscência de anastomose.

Conduta

• –Lesão colônica não destrutiva (< 50% da circunferência, sem desvascularização, paciente estável): reparo primário com colorrafia primária em plano único ou duplo.
• –Lesão colônica destrutiva (> 50% da circunferência ou desvascularização importante): ressecção do segmento acometido. Se o paciente estiver estável e sem acidose/hipotermia/coagulopatia, realiza-se anastomose primária (com ou sem ileostomia de proteção). Se estiver em choque grave ou cirurgia de controle de danos (Damage Control Surgery), realiza-se ressecção rápida com sepultamento dos cotos e reconstrução em segundo tempo ou estoma terminal (procedimento de Hartmann).
• –O que NÃO fazer: colostomia de rotina para qualquer lesão de cólon. Essa prática histórica foi abandonada; lesões simples devem ser sempre suturadas primariamente.

Como isso cai nas provas

• –Lesão de cólon destrutiva vs. não destrutiva: o discriminador é 50% da circunferência e a vitalidade mesentérica. Lesão < 50% = sutura primária; lesão > 50% = ressecção.
• –Lesão retal intraperitoneal vs. extraperitoneal: o discriminador é a reflexão peritoneal. Intraperitoneal se comporta como cólon (rafia ou ressecção); extraperitoneal profunda de difícil acesso exige derivação proximal (colostomia em alça) e drenagem pré-sacra se houver grande contaminação.
• –Fratura pélvica com toque retal com sangue vivo: sinal patognomônico de fratura exposta de pelve por laceração retal, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro e conduta cirúrgica.