O que decide a resposta

A afirmação de que a "clindamicina pode ser utilizada em pacientes com alergia aos fármacos betalactâmicos" é a alternativa correta. O padrão para profilaxia cirúrgica na maioria dos procedimentos limpos e potencialmente contaminados é a cefazolina (cefalosporina de 1ª geração). Quando há histórico de hipersensibilidade grave mediada por IgE aos betalactâmicos (anafilaxia, broncoespasmo ou angioedema), a alternativa padrão-ouro para cobertura de cocos Gram-positivos de pele é a clindamicina ou a vancomicina.

Raciocínio clínico

A antibioticoprofilaxia visa reduzir a carga microbiana no sítio cirúrgico no momento exato da incisão, atingindo concentrações teciduais acima da concentração inibitória mínima (CIM).

A escolha do antimicrobiano depende da microbiota esperada para o sítio abordado:

• –Pele (cirurgias limpas com implante de prótese ou abertura de planos profundos): foco em Staphylococcus aureus e Streptococcus spp. → fármaco de escolha é a cefazolina.
• –Pacientes com alergia grave a betalactâmicos: a clindamicina (600 a 900 mg IV) ou vancomicina (15 mg/kg IV) são as opções consagradas para substituir a cefazolina.

Analisando as outras opções:

• –Cirurgias videolaparoscópicas de baixo risco (como colecistectomia eletiva em paciente hígido ou laparoscopia diagnóstica) são consideradas de baixo risco infeccioso e não necessitam de antibioticoprofilaxia de rotina.
• –A histerectomia (vaginal ou abdominal) é uma cirurgia potencialmente contaminada (classe II), pois aborda a vagina colonizada por microbiota mista; portanto, exige profilaxia antimicrobiana.
• –Cirurgias oftalmológicas utilizam profilaxia tópica (colírios ou injeção intracameral/subconjuntival), sendo o uso de antibióticos intravenosos desnecessário e contraindicado de rotina.

Por que acontece

A clindamicina atua ligando-se à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, inibindo a síntese proteica. Ela oferece excelente cobertura contra estafilococos sensíveis à meticilina e estreptococos (além de anaeróbios), mimetizando o espectro cutâneo necessário da cefazolina sem risco de reação alérgica cruzada mediada por anel betalactâmico.

Conduta

Seguindo as diretrizes conjuntas da ASHP/IDSA/SIS e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Primeira escolha na maioria dos procedimentos: cefazolina 2 g IV (se peso corporal ≥ 120 kg, usar 3 g IV), infundida nos 30 a 60 minutos anteriores à incisão cirúrgica.
• –Alergia grave a betalactâmicos: clindamicina 600 a 900 mg IV (iniciar dentro de 60 min antes da incisão) OU vancomicina 15 mg/kg IV (iniciar infusão 60 a 120 min antes devido ao risco de síndrome de infusão rápida).
• –Readministração intraoperatória: fazer nova dose se o tempo cirúrgico ultrapassar duas meias-vidas do fármaco (para a cefazolina, repique a cada 4 horas; clindamicina a cada 6 horas) ou em caso de perda sanguínea volumosa (> 1.500 mL).
• –O que NÃO fazer: estender o antibiótico no pós-operatório. A dose profilática deve ser encerrada idealmente ao final do procedimento ou, no máximo, em até 24 horas.

Como isso cai nas provas

• –Profilaxia em cirurgias ginecológicas/intestinais vs. cirurgias limpas puras: histerectomia e colectomia sempre recebem profilaxia (sítios potencialmente contaminados), enquanto hernioplastia sem tela e laparoscopia diagnóstica não recebem.
• –Opções na alergia a betalactâmicos: o discriminador clássico é a substituição de cefazolina por clindamicina ou vancomicina para Gram-positivos, associando-se aminoglicosídeo, fluoroquinolona ou aztreonam se houver necessidade de cobertura para Gram-negativos.
• –Momento da administração: cobrança frequente do intervalo — betalactâmicos são dados em até 60 minutos antes da incisão; vancomicina e fluoroquinolonas exigem início 60 a 120 minutos antes.