O que decide a resposta

Esta é uma questão conceitual direta sobre os pilares do protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). A alternativa correta é direta: a fluidoterapia guiada por metas (goal-directed fluid therapy - GDFT) no intraoperatório é recomendada para manter a euvolemia e evitar a sobrecarga hídrica.

Raciocínio clínico

O protocolo ERAS (e sua vertente brasileira, o Projeto ACERTO) reúne medidas perioperatórias multimodais baseadas em evidências para atenuar a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico e acelerar a recuperação.

No intraoperatório, o manejo de fluidos abandonou a hidratação liberal. O excesso de cristaloides causa edema de parede intestinal e prolonga o íleo pós-operatório. A conduta preconizada é a terapia guiada por metas, que ajusta o volume infundido a parâmetros hemodinâmicos dinâmicos (como variação do volume sistólico).

As outras opções contrariam diretamente os pilares do protocolo:

• –O protocolo ERAS busca ativamente poupar opioides (opioid-sparing analgesia), pois eles causam náuseas, vômitos, sedação e íleo paralítico.
• –A analgesia regional (como anestesia peridural torácica e bloqueio do plano transverso abdominal - TAP block) é expressamente estimulada para reduzir a necessidade de opioides sistêmicos.
• –O jejum pré-operatório para líquidos claros sem resíduos (com maltodextrina a 12,5%) é de no mínimo 2 horas, e não 8 horas.

Por que acontece

A infusão excessiva de fluidos intravenosos eleva a pressão hidrostática capilar e gera edema intersticial em alças intestinais, aumentando a taxa de deiscência de anastomoses e retardando a motilidade gástrica. A hidratação guiada por metas otimiza o débito cardíaco sem sobrecarregar o leito esplâncnico.

Conduta

As diretrizes da ERAS Society e do Projeto ACERTO (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) estabelecem:

• –Pré-operatório: jejum abreviado para 2 horas para líquidos claros enriquecidos com carboidratos (e 6 horas para sólidos); ausência de preparo mecânico de cólon de rotina.
• –Intraoperatório: fluidoterapia perioperatória restritiva/guiada por metas; profilaxia de hipotermia; analgesia multimodal com bloqueios regionais (peridural, TAP block).
• –Pós-operatório: realimentação oral precoce (nas primeiras 24 horas); deambulação precoce no mesmo dia da cirurgia; retirada rápida de sondas e drenos.

O que NÃO fazer: prescrever jejum prolongado absoluto de 8 horas, hidratação de manutenção vigorosa sem indicação clínica ou opioides venosos em bomba de infusão contínua de rotina.

Como isso cai nas provas

As questões de ERAS/ACERTO costumam cobrar a identificação das medidas corretas versus práticas cirúrgicas tradicionais já ultrapassadas. Fique atento às principais distinções:

• –Tempo de jejum: o protocolo ERAS exige jejum de 2 horas para líquidos claros, enquanto o jejum de 6 a 8 horas aplica-se exclusivamente a sólidos.
• –Controle álgico: a conduta é a analgesia multimodal poupadora de opioides (com AINEs, dipirona e bloqueios loco-regionais como TAP e peridural), discriminando-se do uso rotineiro de opioides sistêmicos potentes.