O que decide a resposta

"Dor intensa em fossa ilíaca esquerda", associada a "taquicardia" e "sinais de descompressão dolorosa abdominal" em homem de 65 anos.

A dor em fossa ilíaca esquerda (FIE) com peritonite focal em paciente idoso define a clássica "apendicite do lado esquerdo", cuja principal hipótese é diverticulite aguda. O método de escolha indiscutível para confirmação diagnóstica e estadiamento é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro típico de abdome agudo inflamatório localizado em quadrante inferior esquerdo, acompanhado de íleo adinâmico reflexo (parada de eliminação de flatos e constipação) e irritação peritoneal (descompressão dolorosa).

Percorrendo os diferenciais:

• –Pielonefrite aguda e nefrolitíase: geram dor lombar ou em flanco que irradia para a região inguinal e genitália, com disúria ou hematúria, cursando sem irritação peritoneal com descompressão dolorosa em FIE.
• –Aneurisma de aorta abdominal em expansão/fissurado: causa dor lombar e abdominal súbita e excruciante, frequentemente com massa pulsátil palpável e instabilidade hemodinâmica, não se apresentando primariamente como peritonite infecciosa localizada.
• –Isquemia mesentérica ou colite isquêmica: poderiam ocorrer na faixa etária, mas a colite isquêmica tipicamente manifesta-se com enterorragia precoce após episódio de hipofluxo, e a isquemia mesentérica cursa com dor desproporcional ao exame físico inicial.

A presença de peritonite em FIE reforça a hipótese de diverticulite aguda, demandando a TC para avaliar complicações (abscessos, perfuração livre, fístulas ou obstrução).

Por que acontece

A obstrução do colo de um divertículo colônico por um fecalito gera acúmulo de secreção, proliferação bacteriana e isquemia da parede diverticular, culminando em microperfuração transmural.

A inflamação e a contaminação bacteriana atingem o peritônio parietal sobrejacente (gerando a descompressão dolorosa) e causam inibição da motilidade intestinal reflexa, o que explica a parada de eliminação de gases.

Conduta

A conduta inicial diagnóstica baseia-se na TC de abdome e pelve com contraste intravenoso, fundamental para o estadiamento de Hinchey.

O que NÃO fazer: é formalmente contraindicada a realização de colonoscopia ou enema opaco na fase aguda, pelo alto risco de transformar uma microperfuração bloqueada em perfuração livre para a cavidade abdominal. A colonoscopia deve ser programada apenas 6 a 8 semanas após a resolução do quadro para excluir adenocarcinoma de cólon subjacente.

O tratamento do quadro complicado/sistêmico envolve hidratação, analgesia, suporte hemodinâmico e antibioticoterapia sistêmica (ex.: ceftriaxona + metronidazol). Abscessos volumosos (≥ 3 a 4 cm, Hinchey II) são manejados preferencialmente com drenagem percutânea guiada por imagem, enquanto peritonite purulenta ou fecal difusa (Hinchey III e IV) exige cirurgia de emergência.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer com quadro clínico de dor em FIE em idoso exigindo o método de escolha de imagem ou a conduta conforme os achados tomográficos. As principais confusões são:

• –Indicação de colonoscopia: ela é contraindicada na fase aguda (risco de perfuração) e obrigatória após 6 a 8 semanas do episódio resolvido para rastreio de neoplasia.
• –Nefrolitíase complicada: cursa com dor lombar em cólica irradiada para bolsa escrotal/grandes lábios e Giordano positivo, sem peritonite localizada em FIE.
• –Apendicite aguda: fisiopatologia e peritonite análogas, porém com dor localizada em fossa ilíaca direita (FID) e clássica migração inicial periumbilical.