O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de memorização de critérios: qualquer histórico de AVE hemorrágico prévio em qualquer momento da vida constitui contraindicação absoluta à terapia trombolítica no IAM com supra de ST.

Raciocínio clínico

Na abordagem do IAM com supra de ST sem disponibilidade de angioplastia primária em até 120 min, a fibrinólise é a estratégia de reperfusão de escolha. A decisão de trombolisar exige checagem sistemática da lista de contraindicações para evitar sangramentos fatais, sobretudo no sistema nervoso central.

As contraindicações absolutas clássicas incluem:

• –AVE hemorrágico prévio em qualquer época ou AVE de origem indeterminada
• –AVE isquêmico nos últimos 6 meses (ou 3 meses, a depender da diretriz)
• –Neoplasia intracraniana conhecida ou malformação arteriovenosa estrutural
• –Trauma cranioencefálico significativo ou cirurgia intracraniana/raquidiana recente (< 2 a 3 meses)
• –Sangramento ativo ou diátese hemorrágica conhecida (exceto menstruação)
• –Suspeita de dissecção aguda de aorta

Já condições como idade avançada (> 75 anos) e úlcera péptica em atividade configuram contraindicações relativas — situações em que o risco de sangramento é elevado, mas o benefício da reperfusão pode superar o risco se não houver angioplastia disponível. A menstruação não contraindica o procedimento.

Por que acontece

Os fibrinolíticos promovem a conversão sistêmica de plasminogênio em plasmina, degradando não apenas o trombo coronariano oclusivo, mas também tampões hemostáticos preexistentes. Em vasos cerebrais previamente fragilizados por hemorragia prévia ou malformações, a lise sistêmica precipita novo sangramento intracraniano maciço e frequentemente fatal.

Conduta

Segundo a Diretriz da SBC sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST (2020), na ausência de contraindicações e com previsão de tempo porta-balão > 120 min, administrar fibrinolítico (idealmente fibrino-específico como tenecteplase ou alteplase) em até 30 min da admissão (tempo porta-agulha).

Caso o paciente apresente contraindicação absoluta à fibrinólise (como o AVE hemorrágico prévio), a trombólise NÃO deve ser realizada sob nenhuma hipótese; a conduta mandatória é a transferência imediata para realização de angioplastia coronária primária, independentemente do tempo de transporte.

Como isso cai nas provas

Questões sobre fibrinólise costumam explorar a diferenciação entre contraindicações absolutas e relativas, ou a indicação de angioplastia de resgate. As confusões mais comuns são:

• –AVE hemorrágico (absoluta em qualquer momento da vida) vs. AVE isquêmico (absoluta se recente, geralmente < 3 a 6 meses; relativa se prévio a isso).
• –Sangramento gastrointestinal ativo por úlcera péptica (contraindicação relativa) vs. hemorragia intracraniana (contraindicação absoluta).
• –Sangramento fisiológico menstrual (NÃO contraindica a trombólise) vs. diátese hemorrágica ativa (contraindicação absoluta).