O que decide a resposta

"Turgência jugular a 90°, hipofonese de bulhas e PAS inaudível" fecha a clássica Tríade de Beck, definindo tamponamento cardíaco.

O ECG com "infra desnível de segmento PR e supra desnível difuso do segmento ST" confirma pericardite prévia (pericardite urêmica, pela perda de três sessões). A complicação hemorrágica intrapericárdica decorre do uso de heparina de rotina no circuito de hemodiálise, e sua prevenção exige diálise sem heparinização sistêmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente acumulou escórias nitrogenadas graves por faltar a três sessões de hemodiálise, desenvolvendo pericardite urêmica (evidenciada pelo padrão eletrocardiográfico clássico de Spodick: supra difuso de ST e infra de PR).

Durante a sessão de hemodiálise, a anticoagulação de rotina com heparina converteu a pericardite exsudativa/fibrinosa em um derrame pericárdico hemorrágico agudo volumoso. A rápida elevação da pressão intrapericárdica impediu o enchimento ventricular direito e esquerdo, colapsando o débito cardíaco.

O que mais poderia ser?

• –Infarto agudo do miocárdio (IAM): causaria supra de ST localizado em território coronariano específico com imagem em espelho, e não supra difuso com infra de PR em quase todas as derivações.
• –Tromboembolismo pulmonar (TEP): causa hipotensão e turgência jugular por falência de VD, mas não justifica a hipofonese de bulhas nem o padrão de pericardite no ECG.
• –Embolia aérea maciça: manifesta-se com colapso hemodinâmico e "ruído de moinho de vento" à ausculta, mas o ECG prévio e o contexto de uremia apontam diretamente para complicação de pericardite.

Por que acontece

A uremia causa inflamação pericárdica com exsudato rico em fibrina e neovascularização vascular frágil.

A infusão de heparina sistêmica no circuito dialítico deflagra sangramento ativo desses neovasos para o saco pericárdico, gerando rápida restrição mecânica ao relaxamento diastólico das câmaras cardíacas.

Conduta

Na emergência com choque obstrutivo (tamponamento cardíaco), a conduta imediata é pericardiocentese de alívio guiada por ecocardiograma (ou subxifoideana às cegas se PCR iminente) associada à expansão volêmica transitória com cristaloide para manter pré-carga.

Como prevenção em pacientes urêmicos com atrito pericárdico ou sinais de pericardite, a diretriz da Sociedade Brasileira de Nefrologia orienta intensificar as sessões de diálise sem o uso de heparina (usando lavagens frequentes com soro fisiológico no circuito) ou com anticoagulação regional com citrato.

O que NÃO fazer: nunca administrar vasodilatadores, diuréticos ou agentes inotrópicos isolados antes de descomprimir o pericárdio, pois a perda de pré-carga precipita parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP).

Como isso cai nas provas

O tamponamento cardíaco urêmico costuma cair associando semiologia clássica e iatrogenia na hemodiálise. Confusões recorrentes:

• –Tamponamento cardíaco versus Infarto de ventrículo direito: ambos cursam com turgência jugular e hipotensão sem congestão pulmonar, mas o infarto de VD apresenta ECG com supra de ST em derivações direitas (V3R/V4R) e ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas.
• –Pericardite urêmica versus Pericardite infecciosa: a urêmica frequentemente é afebril e pode não cursar com marcadores inflamatórios tão elevados, tendo indicação absoluta de intensificação dialítica e contraindicação a heparina.