O que decide a resposta

"Níveis séricos de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) baixo; renina e aldosterona normais." Esse padrão define insuficiência adrenal secundária (central): o defeito está no eixo hipotálamo-hipófise, poupando a zona glomerulosa da suprarrenal. Uma vez estabelecida a etiologia central, o exame de imagem indicado para investigar a causa estrutural é a ressonância magnética da hipófise.

Raciocínio clínico

Diante de uma insuficiência adrenal confirmada (cortisol baixo), o primeiro passo etiológico é sempre dosar o ACTH:

Se o ACTH estivesse elevado, teríamos insuficiência adrenal primária (Doença de Addison). Nela, a destruição acomete todo o córtex adrenal, gerando também hipoaldosteronismo (aldosterona baixa e renina alta). Nesse cenário primário, o próximo passo seria pesquisar autoimunidade com anticorpos anti-21-hidroxilase ou solicitar TC de adrenais.

Como o ACTH está baixo e o eixo renina-aldosterona está intacto, o problema é hipofisário ou hipotalâmico. Afastado o uso exógeno de corticoides (causa mais comum de supressão do eixo), o passo seguinte é avaliar lesões orgânicas selares ou parasselares (como adenomas hipofisários, craniofaringiomas ou hipofisite) por meio da RM de hipófise/sela túrcica.

Por que acontece

A produção de cortisol depende estritamente do ACTH hipofisário, enquanto a aldosterona é regulada primariamente pelo sistema renina-angiotensina e pelo potássio sérico, não pelo ACTH.

Portanto, lesões hipofisárias diminuem o ACTH e o cortisol, mas preservam a camada glomerulosa da adrenal, mantendo renina e aldosterona normais e sem causar a hipercalemia típica da falência adrenal primária.

Conduta

A investigação etiológica da insuficiência adrenal secundária exige exclusão de corticoterapia prévia e realização de ressonância magnética de sela túrcica com contraste (gadolínio), associada à avaliação dos demais eixos hipofisários (TSH/T4 livre, FSH/LH, GH/IGF-1, prolactina), conforme o consenso da Endocrine Society.

O tratamento imediato consiste na reposição de glicocorticoide com hidrocortisona (15 a 25 mg/dia fracionados) ou prednisona (3 a 5 mg/dia).

O que NÃO fazer: nunca prescrever fludrocortisona (mineralocorticoide) na insuficiência adrenal secundária, pois o eixo mineralocorticoide está preservado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação laboratorial entre falência primária e secundária. As principais confusões são:

• –Insuficiência adrenal primária vs. secundária: o discriminador é o nível de ACTH (elevado na primária; baixo ou inapropriadamente normal na secundária) e a presença de hipoaldosteronismo/hipercalemia apenas na primária.
• –Anticorpos antiadrenal (anti-21-hidroxilase) vs. RM de hipófise: o discriminador é a topografia do eixo — anticorpos e TC de adrenais são indicados na causa primária; a RM de sela túrcica é indicada na causa central.