O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: o evento central que define e desencadeia as manifestações da dengue grave é o extravasamento plasmático, decorrente do aumento da permeabilidade capilar.

Raciocínio clínico

Na dengue, a transição da fase febril para a fase crítica ocorre no momento da defervescência (geralmente entre o 3º e o 7º dia). É nessa janela que a resposta imune exacerbada deflagra uma disfunção endotelial transitória.

O que mais poderia ser? O sangramento (hemorragia) e a disfunção orgânica (como hepatite ou miocardite) são manifestações possíveis e graves da doença, mas decorrem ou coexistem com a quebra endotelial e a tempestade de citocinas, não sendo o mecanismo fisiopatogênico primário do choque. A pancitopenia não é um evento central da dengue grave, que se caracteriza tipicamente por leucopenia, plaquetopenia e hemoconcentração (elevação do hematócrito).

Portanto, o cerne de toda a gravidade hemodinâmica na dengue é o escape de líquido do intravascular para o terceiro espaço.

Por que acontece

A infecção secundária por um sorotipo diferente induz o fenômeno de facilitação mediada por anticorpos (antibody-dependent enhancement - ADE), gerando replicação viral massiva e ativação descontrolada de linfócitos T e monócitos.

Essa tempestade inflamatória libera mediadores vasoativos (como TNF-α, IL-6 e a proteína viral NS1) que abrem as junções intercelulares do endotélio (tight junctions), permitindo a saída seletiva de plasma para cavidades serosas e interstício.

Conduta

Conforme as diretrizes de manejo da dengue do Ministério da Saúde (2024), a identificação de sinais de alarme ou choque exige intervenção hemodinâmica imediata:

• –Dengue com sinais de alarme (Grupo C): hidratação venosa rápida com cristaloides a 10 mL/kg na primeira hora, com reavaliação clínica e laboratorial seriada (hematócrito em 2 horas).
• –Dengue grave / choque (Grupo D): ressuscitação volêmica vigorosa com 20 mL/kg em até 20 minutos, podendo ser repetida até 3 vezes se necessário.

O que NÃO fazer: nunca prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), pelo risco de agravamento de fenômenos hemorrágicos e disfunção plaquetária, nem atrasar a reposição volêmica para aguardar exames laboratoriais.

Como isso cai nas provas

Dengue grave costuma aparecer em questões conceituais de fisiopatologia ou em casos clínicos para estadiamento (Grupos A, B, C e D) e conduta imediata. Confusões frequentes:

• –Choque séptico bacteriano vs. Choque da dengue: o discriminador laboratorial clássico é o hematócrito, que se eleva na dengue por hemoconcentração (extravasamento plasmático puro), enquanto na sepse bacteriana tende a cair ou se manter estável por hemodiluição.
• –Leptospirose (Síndrome de Weil) vs. Dengue grave: a leptospirose cursa com icterícia rubínica, insuficiência renal oligúrica com hipocalemia e leucocitose com neutrofilia, enquanto a dengue grave cursa com leucopenia e extravasamento para serosas (ascite, derrame pleural).