Gestante, fim do oitavo mês, chega chocada ao Setor de Emergência. Exame físico: pulso fino; FC = 140bpm; mucosas descoradas; pelo método não invasivo, não se conseguiu aferir a PAS. Segundo familiares, estava com sangramento genital há cerca de 10 dias, inicialmente leve, mas de intensidade crescente. Acamada desde o dia anterior, desmaiou ao se levantar pela manhã. Foi diagnosticada anemia aguda por hemorragia em decorrência de descolamento prematuro de placenta. Faleceu em seguida à cesariana, quando o feto foi retirado já morto, pesando 2.800 gramas. Pode-se afirmar que as causas básicas do óbito materno e do óbito fetal foram:
A hemorragia genital materna e a anóxia intrauterina são elos intermediários ou causas imediatas do processo mórbido, não as causas básicas deflagradoras.
A hemorragia é a consequência do descolamento da placenta, atuando como causa intermediária na cadeia que levou ao choque materno e sofrimento fetal.
O descolamento prematuro de placenta é a condição primária que originou o sangramento na mãe e o comprometimento do fluxo feto-placentário no feto, constituindo a causa básica de ambos os óbitos.
A anóxia intrauterina é o mecanismo/causa terminal que vitimou o feto, decorrente da perda da área de troca gasosa ocasionada pela causa básica primária (o DPP).
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Comentário
Medicina Preventiva › Ética médica, Bioética e Documentação › Documentos Médicos e Responsabilidade
O que decide a resposta
"Foi diagnosticada anemia aguda por hemorragia em decorrência de descolamento prematuro de placenta." A definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde estabelece que a causa básica de óbito é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de eventos patológicos que conduziram diretamente à morte. Tanto para a mãe quanto para o concepto, o evento primário deflagrador foi o descolamento prematuro de placenta (DPP).
Raciocínio clínico
Para preencher a Declaração de Óbito (DO), precisamos distinguir a causa imediata (terminal), as causas intermediárias e a causa básica.
No óbito materno: a paciente evoluiu com choque hipovolêmico irreversível (causa terminal/imediata) secundário à hemorragia genital vultosa / anemia aguda (causa intermediária), decorrente do descolamento prematuro de placenta (causa básica).
No óbito fetal: o feto evoluiu com anóxia intrauterina e parada cardiorrespiratória fetal (causas terminal e intermediária), mas o agravo inicial que interrompeu as trocas gasosas e nutrição pela circulação uteroplacentária foi a afecção materna/anexial, ou seja, o descolamento prematuro de placenta (codificado no capítulo perinatal do CID-10 como causa materna que afetou o feto).
Portanto, para ambos os atestados de óbito, o evento primário e desencadeador a ser registrado como causa básica é a mesma patologia de base: o descolamento prematuro de placenta.
Por que acontece
O descolamento da placenta rompe vasos deciduais maternos gerando hematoma retroplacentário e sangramento externo massivo (choque na mãe), ao mesmo tempo em que reduz criticamente a área de troca gasosa intervilositária, privando o feto de oxigênio de forma aguda (óbito fetal intraútero).
Conduta
Conforme as normas do Ministério da Saúde / Manual de Preenchimento da Declaração de Óbito, o médico deve identificar e registrar na última linha da Parte I da DO (linha mais inferior preenchida, habitualmente a linha 'd' ou 'c') a causa básica, deixando as linhas superiores para a causa imediata e os eventos intervenientes.
O que NÃO fazer: nunca registrar mecanismos de falência orgânica inespecíficos (como "parada cardiorrespiratória", "anóxia", "falência múltipla de órgãos" ou simplesmente "choque") isolados como causa básica, pois são desfechos terminais comuns a múltiplos agravos e inviabilizam a vigilância epidemiológica e a geração de estatísticas de mortalidade materna e fetal.
Como isso cai nas provas
O preenchimento de Declaração de Óbito costuma ser cobrado de forma direta ou em casos clínicos para testar a diferenciação da cadeia de eventos:
- –Causa terminal (imediata) vs. Causa básica: a confusão clássica é marcar o evento final (ex.: choque hipovolêmico, anóxia intrauterina, parada cardíaca) achando que é a causa básica. O discriminador é a pergunta: "qual doença começou todo o processo?" — a resposta a essa pergunta é a causa básica.
- –Óbito fetal vs. Óbito materno no mesmo evento obstétrico: muitos tendem a colocar um diagnóstico fetal inespecífico (anóxia, asfixia) no feto e a patologia obstétrica na mãe; o discriminador na DO fetal é que as patologias maternas que atingiram o feto (como DPP, eclâmpsia ou rotura uterina) configuram a causa básica do óbito perinatal.
Para memorizar
- –Causa básica = doença ou lesão inicial que desencadeou a cadeia até o óbito
- –Causa imediata/terminal = a última complicação que fechou o evento de morte (ex.: choque, anóxia)
- –Mecanismos de parada (PCR, assistolia, parada respiratória) NÃO são causas básicas
- –DPP é a causa básica tanto da morte materna quanto da morte fetal quando desencadeia o evento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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