O que decide a resposta

"Artrite em joelho direito e tornozelo esquerdo, há 3 meses" com "fator antinuclear foi positiva (título 1:320)" em menina de 3 anos. O acometimento de 2 articulações (≤ 4 articulações nos primeiros 6 meses) em pré-escolar com FAN positivo fecha o diagnóstico de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) oligoarticular, cuja complicação mais temida é a uveíte anterior crônica assintomática, exigindo rastreio imediato com lâmpada de fenda.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma artrite crônica (duração ≥ 6 semanas) em paciente com menos de 16 anos, preenchendo a definição de AIJ. Pelo número de articulações inflamadas (duas: joelho e tornozelo), classifica-se no subtipo oligoarticular, que é o mais comum e predomina justamente em meninas pré-escolares.

A positividade do FAN nessa forma clínica não indica lúpus, mas funciona como o principal marcador de risco para uveíte anterior crônica. Essa inflamação ocular é insidiosa e silenciosa ("olho branco" e indolor), o que significa que a criança não avisa e os pais não veem alterações a olho nu.

O que mais poderia ser? O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pediátrico justificaria pedir anti-DNA nativo e EAS, mas é excepcional aos 3 anos, costuma cursar com poliartrite, sintomas constitucionais, citopenias e elevação de reagentes de fase aguda. A artrite séptica é monoarticular e aguda (dias), enquanto a febre reumática causa artrite migratória de grandes articulações que dura poucos dias por articulação.

Por que acontece

Na AIJ oligoarticular FAN-positiva, há quebra da tolerância imunológica com infiltração linfocitária direcionada à íris e ao corpo ciliar. Como a inflamação é crônica e de baixa intensidade, não gera vasodilatação episcleral evidente nem dor aguda, manifestando-se apenas pelo acúmulo microscópico de células inflamatórias e proteínas (fenômeno de Tyndall ou flare) na câmara anterior, visíveis exclusivamente à lâmpada de fenda.

Conduta

A diretriz do American College of Rheumatology (ACR) recomenda que crianças com AIJ oligoarticular de início < 7 anos e FAN positivo sejam submetidas a exame oftalmológico com lâmpada de fenda a cada 3 meses nos primeiros anos de evolução.

O controle da artrite oligoarticular inicia-se com AINEs (como naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia) e/ou infiltração articular com hexacetonido de triancinolona. Havendo uveíte, introduz-se corticoide tópico (acetato de prednisolona 1%) e, se refratária, metotrexato ou anti-TNF (adalimumabe).

O que NÃO fazer: nunca aguardar sintomas oculares (hiperemia, dor ou queixa de turvação visual) para encaminhar ao oftalmologista, pois quando o olho dói ou perde a visão já ocorreram sinéquias posteriores, ceratopatia em faixa, catarata ou glaucoma secundário irreversíveis.

Como isso cai nas provas

AIJ costuma aparecer em questões de reconhecimento de subtipo e rastreio de complicações. As confusões mais recorrentes são:

• –AIJ oligoarticular vs AIJ forma sistêmica: a forma sistêmica cursa com febre alta diária em agulha (≥ 1 pico/dia por ≥ 2 semanas), exantema macular salmão evanescente e PCR/ferritina extremamente elevadas, enquanto a oligoarticular tem marcadores inflamatórios frequentemente normais e baixo risco de manifestações viscerais.
• –AIJ vs Síndromes Autoinflamatórias e Febres Periódicas: as febres periódicas (como PFAPA) cursam com episódios inflamatórios cíclicos e autolimitados com intervalos completamente assintomáticos, ao passo que a AIJ oligoarticular mantém sinovite crônica contínua por meses.