Menino, 18 dias, é trazido à Unidade Básica de Saúde (UBS) para primeira avaliação após o nascimento. Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências, peso = 3,050g, comprimento = 49cm. Em uso de leite materno exclusivo. O desenvolvimento e o crescimento estão normais, porém o pediatra percebeu que a criança estava ictérica. Foi solicitado dosagem de bilirrubina total e frações. Pode-se afirmar que a conduta adotada foi:
A hiperbilirrubinemia indireta elevada pode provocar toxicidade no sistema nervoso central (encefalopatia bilirrubínica / kernicterus), e não primariamente lesão tecidual hepática.
A icterícia fisiológica no recém-nascido a termo dura tipicamente até 14 dias de vida; aos 18 dias, trata-se de icterícia prolongada e exige investigação laboratorial.
Aos 18 dias de vida (> 14 dias no RN a termo), a icterícia é classificada como prolongada, sendo a dosagem de bilirrubina total e frações a conduta correta e indicada para rastrear precocemente colestase neonatal.
A conduta foi adequada para rastrear colestase, e o risco de toxicidade por níveis extremos de bilirrubina indireta não pode ser simplesmente ignorado sem a avaliação laboratorial.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Hematológicas › Icterícia Neonatal
O que decide a resposta
"Menino, 18 dias" e "percebeu que a criança estava ictérica". A conta temporal fecha a conduta: 18 dias já ultrapassam o limite de 14 dias de vida para recém-nascidos a termo, definindo icterícia prolongada.
Diante de qualquer icterícia que persista após duas semanas no bebê a termo, é mandatório solicitar bilirrubina total e frações para rastrear e descartar precocemente a colestase neonatal (em especial a atresia de vias biliares).
Raciocínio clínico
A icterícia fisiológica no recém-nascido a termo surge após as primeiras 24 horas de vida, tem seu pico entre o 3º e 5º dia e regride espontaneamente em até 10 a 14 dias. Nosso paciente tem 18 dias de vida e segue ictérico, o que obriga a investigação laboratorial.
O que mais poderia ser? O diferencial inclui a icterícia do leite materno, etiologia benigna que cursa exclusivamente com aumento de bilirrubina indireta em bebês em aleitamento materno exclusivo e com excelente ganho de peso.
No entanto, a clínica não permite diferenciar com segurança a icterícia do leite materno de uma colestase neonatal em fase inicial. Se a causa for atresia de vias biliares, o sucesso da cirurgia de portoenterostomia (cirurgia de Kasai) depende diretamente do diagnóstico precoce, devendo ser realizada preferencialmente antes de 60 dias de vida. Por isso, a dosagem de frações da bilirrubina é mandatória e urgente.
Por que acontece
A persistência da hiperbilirrubinemia indireta pode decorrer de substâncias do leite materno (como a beta-glicuronidase) que aumentam a circulação entero-hepática.
Já a hiperbilirrubinemia direta reflete um processo obstrutivo ou inflamatório intra ou extra-hepático, impedindo a excreção biliar para o trato digestivo e levando ao acúmulo sistêmico de ácidos biliares e bilirrubina conjugada.
Conduta
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da NASPGHAN/ESPGHAN: todo recém-nascido a termo com icterícia visível aos > 14 dias de vida (ou prematuro com > 21 dias) deve ter dosadas a bilirrubina total e frações e ser avaliado com escala cromática de fezes.
Define-se colestase laboratorial quando a bilirrubina direta > 1,0 mg/dL. Nesses casos, o encaminhamento imediato ao especialista é mandatório para ultrassonografia de abdome em jejum e biópsia hepática.
O que NÃO fazer: nunca adotar conduta expectante sob a suposição de que se trata apenas de icterícia do leite materno, tampouco suspender o aleitamento materno para fins diagnósticos.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece com frequência na forma de decisão diagnóstica frente à icterícia prolongada no lactente jovem:
- –Atresia de vias biliares vs. Icterícia do leite materno: ambas ocorrem em lactentes com mais de 14 dias sob aleitamento materno, mas a icterícia do leite materno eleva apenas bilirrubina indireta, enquanto a atresia cursa com elevação de bilirrubina direta (> 1,0 mg/dL), frequentemente acompanhada de acolia fecal e colúria.
- –Doença Hemolítica Perinatal vs. Icterícia Fisiológica / Prolongada: a doença hemolítica (incompatibilidade ABO/Rh) manifesta-se nas primeiras 24 horas de vida, com anemia e Coombs direto positivo, enquanto a fisiológica surge do 2º ao 3º dia e a icterícia prolongada ultrapassa 14 dias.
Para memorizar
- –Icterícia a termo > 14 dias (ou pré-termo > 21 dias) = icterícia prolongada
- –Conduta mandatória: dosar bilirrubina total e frações
- –Objetivo primário: descartar colestase neonatal / atresia de vias biliares
- –Ponto de corte para colestase: bilirrubina direta > 1,0 mg/dL
- –Janela de ouro para a cirurgia de Kasai: idealmente antes de 60 dias de vida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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