O que decide a resposta

"Realizado paracentese com retirada de 8 litros. Após 2 dias, apresentou quadro de oligúria associada a elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina." Em cirrótico com lesão renal aguda (LRA) — especialmente após paracentese de grande volume —, o primeiro passo diagnóstico e terapêutico obrigatório é expandir com albumina 1 g/kg/dia por 48 horas (máximo de 100 g/dia) e suspender diuréticos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu uma lesão renal aguda após paracentese de alívio vultosa (8 L). Diante de LRA no cirrótico, o diagnóstico diferencial imediato inclui:

• –LRA pré-renal clássica (por hipovolemia, diuréticos ou disfunção circulatória pós-paracentese);
• –Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA);
• –Necrose Tubular Aguda (NTA) ou glomerulopatias.

Para diferenciar a disfunção pré-renal/hipovolêmica da SHR-LRA propriamente dita, as diretrizes internacionais exigem uma prova terapêutica com expansão plasmática usando albumina intravenosa (1 g/kg/dia por 2 dias consecutivos) somada à retirada de nefrotóxicos e diuréticos.

Se a função renal melhorar (queda da creatinina), fecha-se o diagnóstico de causa pré-renal responsiva a volume. Se a creatinina permanecer elevada apesar dos 2 dias de albumina (sem outra causa aparente como choque ou proteinúria), confirma-se SHR-LRA, indicando a associação de vasoconstritor (terlipressina ou noradrenalina) à albumina.

Por que acontece

A retirada de grandes volumes de líquido ascítico (> 5 L) reduz abruptamente a pressão intra-abdominal, provocando vasodilatação esplâncnica reflexa e sequestro venoso. Isso reduz criticamente o volume arterial efetivo e ativa de forma maciça o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema simpático, gerando vasoconstrição renal extrema e queda abrupta da taxa de filtração glomerular.

Conduta

Conforme as diretrizes do International Club of Ascites (ICA) e da EASL 2018, a conduta inicial na LRA do cirrótico é:

• –Albumina humana a 20% na dose de 1 g/kg/dia (máximo de 100 g/dia) por 48 horas;
• –Suspender imediatamente diuréticos (espironolactona e furosemida) e quaisquer drogas nefrotóxicas (AINEs, contraste, IECA/BRA);
• –Rastrear e tratar infecções ativamente (paracentese diagnóstica para descartar PBE, urocultura, hemoculturas e radiografia de tórax).

O que NÃO fazer: usar diuréticos de alça (piora a depleção de volume intravascular e agrava a lesão renal) ou indicar diálise de urgência sem antes realizar a prova de expansão volêmica.

Como isso cai nas provas

O tema LRA no cirrótico costuma aparecer como questão de conduta inicial ou diferenciação entre os tipos de lesão renal. As confusões clássicas são:

• –SHR-LRA vs. Disfunção Renal Pré-renal simples: o discriminador é a resposta à albumina 1 g/kg/dia por 48 horas. Se a creatinina cair para o basal, era pré-renal; se não responder e não houver proteinúria/hematúria, confirma SHR-LRA e inicia-se terlipressina.
• –Prevenção de Disfunção Circulatória Pós-Paracentese (DPCP) vs. Tratamento da LRA: na prevenção durante a paracentese > 5 L, prescreve-se albumina 6 a 8 g por litro de líquido ascítico retirado; já no tratamento da LRA instalada, a dose é 1 g/kg/dia.