O que decide a resposta

"Sinal de Trendelenburg e de Galeazzi positivo; limitação de abdução do quadril fletido." O achado do sinal de Galeazzi (desnivelamento dos joelhos com quadris e joelhos fletidos) associado à limitação da abdução e marcha claudicante com Trendelenburg positivo em uma criança na idade da marcha fecha o diagnóstico de luxação do quadril (displasia do desenvolvimento do quadril de apresentação tardia/não tratada).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 1 ano e 10 meses e já deambula. No recém-nascido, a displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é pesquisada pelas manobras de Barlow e Ortolani. Quando a criança atinge a idade da marcha e o quadril permanece luxado, os sinais clássicos mudam: a contratura dos adutores gera limitação da abdução, o encurtamento aparente do fêmur gera o sinal de Galeazzi, e a perda do braço de alavanca do glúteo médio leva à queda da bacia contralateral na fase de apoio (sinal de Trendelenburg). A hiperlordose e a atitude escoliótica surgem como compensações posturais pelo desnivelamento pélvico e pela perda do fulcro articular posterior.

O que mais poderia ser?

• –Defeitos do tubo neural (como mielomeningocele) cursam com déficits neurológicos sensitivo-motores periféricos distais evidentes, disfunção esfincteriana e estigmas cutâneos dorsais.
• –Miopatias causam fraqueza muscular proximal global, hipotonia simétrica e sinal de Gowers, sem assimetria femoral focal como o Galeazzi.
• –Doenças osteometabólicas (como raquitismo) provocam deformidades ósseas bilaterais simétricas (genu varo/valgo, rosário raquítico, alargamento metafisário), e não luxação articular unilateral isolada com sinal de encurtamento segmentar.

Por que acontece

Com a cabeça femoral luxada póstero-superiormente para fora do acetábulo, há encurtamento relativo do membro (Galeazzi positivo) e retração adaptativa da musculatura adutora (limitação da abdução). Ao descarregar o peso no membro acometido, o glúteo médio tem sua inserção aproximada da origem, perdendo a vantagem mecânica necessária para estabilizar a pelve, o que faz a hemipelve contralateral cair (Trendelenburg positivo).

Conduta

O diagnóstico confirmatório nesta faixa etária (> 6 meses) é feito com radiografia de bacia em AP, avaliando as linhas de Hilgenreiner, Perkins e o índice acetabular.

Para crianças entre 18 e 24 meses com luxação inveterada, a conduta padrão-ouro (segundo diretrizes da Pediatric Orthopaedic Society of North America - POSNA) consiste em redução cruenta (aberta) associada a procedimentos ósseos (como osteotomia pélvica e/ou femoral de encurtamento/desrotação) e confecção de gesso pelvipodálico (espica de quadril) por 6 a 12 semanas.

O suspensório de Pavlik NÃO deve ser usado nesta idade, pois só tem eficácia em lactentes com menos de 6 meses de vida.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação das patologias do quadril infantil de acordo com a faixa etária e o exame físico:

• –Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ): recém-nascido/lactente com Ortolani/Barlow; na fase de marcha, manifesta-se com Galeazzi positivo, limitação de abdução e Trendelenburg.
• –Doença de Legg-Calvé-Perthes: acomete tipicamente meninos de 4 a 8 anos, com necrose avascular da cabeça femoral, claudicação insidiosa e dor que piora ao esforço.
• –Epifisiólise proximal do fêmur: acomete adolescentes de 10 a 14 anos, tipicamente obesos ou em estirão puberal, com dor referida no joelho/coxa e limitação marcada da rotação interna do quadril acometido.