Menina, 15 anos, há aproximadamente 24 horas, iniciou quadro de febre associada a odinofagia. Exame físico: hiperemia de orofaringe sem exudatos ou adenomegalia cervical. Refere que está em tratamento para hipertireoidismo, há 2 meses. Neste momento, a conduta mais adequada é:
O hemograma é mandatório para avaliar a contagem de neutrófilos e descartar agranulocitose, complicação grave e potencialmente fatal do uso de tionamidas.
Limitar-se a sintomáticos sem avaliar a contagem de leucócitos pode postergar o diagnóstico de uma neutropenia grave secundária à medicação antitireoidiana.
A oroscopia não apresenta exsudato e o foco prioritário de segurança no contexto de uso de antitireoidianos é afastar a agranulocitose com o hemograma.
A antibioticoterapia só deve ser direcionada após a avaliação hematológica e clínica completa, não devendo ser iniciada empiricamente sem a coleta prévia de exames.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
O que decide a resposta
"Refere que está em tratamento para hipertireoidismo, há 2 meses" associado a "febre associada a odinofagia". Paciente em uso de antitireoidiano de síntese (tionamidas) que abre quadro infeccioso de via aérea superior impõe afastar imediatamente a temida agranulocitose induzida por drogas, e o exame para isso é o hemograma completo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está no período crítico (primeiros 3 meses) do tratamento de hipertireoidismo com tionamidas (metimazol ou propiltiouracil). A queixa de odinofagia com febre, mesmo com oroscopia mostrando apenas hiperemia inespecífica, não pode ser tratada como uma faringite comum.
O que mais poderia ser? Poderia ser uma faringite viral autolimitada ou até uma faringoamigdalite estreptocócica. Porém, diante do uso de tionamida, a prioridade absoluta não é caçar o vírus ou a bactéria, e sim garantir que a medula óssea não está aplasiada.
Prescrever apenas sintomáticos ou iniciar antibiótico empiricamente sem colher o hemograma coloca a vida da paciente em risco se houver neutropenia grave subjacente.
Por que acontece
As tionamidas podem provocar uma reação idiossincrática imunomediada contra precursores granulocíticos na medula óssea, levando à agranulocitose (contagem absoluta de neutrófilos `< 500/mm³`). Sem neutrófilos para conter a flora habitual, infecções de orofaringe e sepse grave se instalam de forma fulminante.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):
1. Suspender imediatamente a tionamida.
2. Solicitar hemograma completo com urgência.
3. Se confirmada agranulocitose (neutrófilos `< 500/mm³`), indicar internação hospitalar, isolamento protetor, antibioticoterapia de amplo espectro para neutropenia febril (como cefepima ou piperacilina-tazobactam) e considerar fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).
O que NÃO fazer: nunca prescrever apenas analgésicos e liberar para casa sem o hemograma, e nunca reintroduzir a mesma classe de tionamida após um episódio de agranulocitose.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente sob a forma de complicação farmacológica grave:
- –Faringite estreptocócica vs. Agranulocitose por tionamida: o discriminador é a história medicamentosa recente (metimazol/propiltiouracil). Na presença de tionamida, qualquer febre ou dor de garganta exige hemograma antes de qualquer outra conduta.
- –Tireoidite subaguda vs. Faringite infecciosa: a tireoidite subaguda (de Quervain) dá dor cervical anterior com tireoide extremamente dolorosa à palpação, VHS elevado e tireotoxicose transitória, enquanto a faringite foca na orofaringe.
Para memorizar
- –Paciente em uso de metimazol ou propiltiouracil + febre/odinofagia = suspeita de agranulocitose
- –Janela de maior risco: primeiros 3 meses de tratamento
- –Conduta imediata: suspender a droga e pedir hemograma completo
- –Definição: neutrófilos `< 500/mm³`
- –Se confirmada agranulocitose: a tionamida fica proibida para sempre (migrar para radioiodo ou cirurgia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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