Menino, 8 meses, apresenta desconforto respiratório progressivo. Mãe relata que há 5 dias iniciou congestão nasal hialina acompanhada de tosse e febre não aferida. Nas últimas horas, evoluiu com piora do quadro. Exame físico: frequência respiratória (FR) = 58irpm; FC = 180bpm; saturação periférica de oxigênio (SpO2) = 90%; temperatura axilar = 37,5°C; hipoativo; nível de consciência diminuído; hipocorado; acianótico; perfusão periférica = 4 segundos; sibilos expiratórios esparsos bilateralmente, roncos de transmissão, tempo expiratório prolongado, tiragem subcostal e batimento de aletas nasais. A conduta imediata que modifica o prognóstico desse paciente é:
O paciente apresenta insuficiência respiratória grave com hipoxemia (SpO₂ = 90%) e sinais de exaustão, sendo a oferta imediata de oxigênio em alto fluxo a primeira medida mandatória para reverter a hipóxia tecidual.
A intubação orotraqueal é reservada para casos refratários à oxigenioterapia e ao suporte ventilatório não invasivo (CNAF/CPAP) ou em caso de apneia persistente, não sendo a conduta inicial imediata isolada.
A nebulização com salina hipertônica a 3% não tem benefício comprovado na fase de estabilização aguda da emergência e não reverte a hipoxemia crítica.
Na bronquiolite viral aguda, a obstrução decorre de edema de parede e plugue mucoso, não de broncoespasmo; o salbutamol não altera desfechos clínicos nem a sobrevida nessa patologia.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"SpO2 = 90% [...] hipoativo; nível de consciência diminuído [...] tempo expiratório prolongado, tiragem subcostal e batimento de aletas nasais." A hipoxemia documentada (SpO₂ < 92%) associada a sinais de exaustão respiratória em um lactente com bronquiolite viral aguda exige oxigenioterapia imediata em alto fluxo para restabelecer a oxigenação tecidual e evitar a parada respiratória por hipóxia.
Raciocínio clínico
O quadro de lactente de 8 meses com pródromo gripal há 5 dias (coriza, tosse e febre) que evolui com taquipneia, sibilos e esforço expiratório define o diagnóstico de bronquiolite viral aguda (BVA).
O paciente encontra-se em insuficiência respiratória grave e iminência de exaustão, demonstrada por hipoatividade, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia importante (180 bpm), tempo de enchimento capilar lentificado (4 s) e hipoxemia (SpO₂ = 90% em ar ambiente).
Na abordagem emergencial da via aérea e ventilação, a prioridade inicial absoluta é fornecer oxigênio suplementar em alto fluxo com máscara com reservatório.
A intubação orotraqueal fica reservada para falha do suporte não invasivo ou apneia franca, enquanto nebulizações com broncodilatador ou salina hipertônica não revertem a hipoxemia imediata e não mudam o desfecho nessa condição.
Por que acontece
A invasão viral causa necrose do epitélio respiratório, infiltrado inflamatório submucoso e acúmulo de debris celulares e muco na luz dos bronquíolos. Essa obstrução difusa gera áreas de aprisionamento de ar intercaladas com microatelectasias, provocando grave desbalanço ventilação-perfusão (V/Q) e aumento extremo do trabalho respiratório, que culmina em hipoxemia e fadiga muscular.
Conduta
Oxigenioterapia imediata com máscara com reservatório em alto fluxo (ou cânula nasal de alto fluxo / CPAP se disponível), com alvo de SpO₂ ≥ 90% a 92%, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP).
Garantir desobstrução de vias aéreas superiores por aspiração delicada de secreções nasais e suporte hidroeletrolítico venoso isotônico parcimonioso, mantendo jejum pelo alto risco de broncoaspiração decorrente do desconforto grave.
Não utilizar broncodilatadores inalatórios de rotina, corticoides sistêmicos ou antibióticos, pois essas medidas não alteram o tempo de internação nem a evolução clínica na bronquiolite viral aguda.
Como isso cai nas provas
- –Bronquiolite viral aguda versus Crise de asma / Lactente sibilante: a crise asmática responde a beta-2 agonistas de curta ação (salbutamol) e corticoterapia sistêmica; a bronquiolite (primeiro episódio em menor de 2 anos pós-resfriado) não responde a essas medicações, tendo como base o suporte de oxigênio e hidratação.
- –Bronquiolite viral aguda versus Laringite aguda (Crupe viral): o crupe cursa com estridor inspiratório e tosse ladrante, sendo tratado com dexametasona e nebulização com adrenalina; a bronquiolite acomete via aérea inferior com sibilos e tempo expiratório prolongado.
Para memorizar
- –BVA: primeiro episódio de sibilância em < 2 anos após pródromo viral catarral
- –Pilar do tratamento: oxigênio para manter SpO₂ ≥ 90-92% + aspiração nasal + hidratação
- –Corticoides e broncodilatadores: NÃO são recomendados de rotina na BVA
- –Salina hipertônica 3%: sem papel no manejo agudo da insuficiência respiratória grave
- –Sinais de gravidade: hipoxemia, apneia, gemência, tiragens graves e rebaixamento do sensório
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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