Menino, 8 anos, apresentou quadro de febre baixa, diarreia, hepatomegalia, icterícia, colúria e hipocolia fecal, com aumento acentuado das enzimas hepáticas. Na ocasião, foi feito diagnóstico de hepatite. Cerca de um mês após, ainda apresentava icterícia, prurído, hepatomegalia e elevação de transaminases. A principal hipótese diagnóstica é:
A infecção aguda por CMV em imunocompetentes costuma cursar como síndrome mononucleose-like (febre, astenia e linfocitose atípica) com discreta elevação enzimática, sem quadro colestático clássico de hipocolia e prurido prolongado.
O vírus Epstein-Barr (EBV) cursa com linfadenopatia difusa, faringoamigdalite exsudativa, esplenomegalia e elevação leve a moderada de transaminases, sendo excepcional a apresentação como icterícia colestática prolongada isolada.
A leptospirose é uma zoonose de evolução hiperaguda e grave, marcada por febre alta, mialgia em panturrilhas, sufusão conjuntival e insuficiência renal aguda hipocalêmica, sem curso colestático protraído por semanas na infância.
A hepatite A é a principal causa de hepatite viral aguda na infância e pode evoluir, em até 10% dos casos, com a variante colestática prolongada, caracterizada por icterícia e prurido que persistem por mais de 4 semanas, mantendo desfecho autolimitado e sem cronificação.
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Comentário
Clínica Médica › Hepatites e Doenças do Metabolismo da Bilirrubina › Hepatites Virais
O que decide a resposta
"Menino, 8 anos, apresentou quadro de febre baixa, diarreia, hepatomegalia, icterícia, colúria e hipocolia fecal (...) Cerca de um mês após, ainda apresentava icterícia, prurído, hepatomegalia e elevação de transaminases." A evolução de uma hepatite viral aguda na infância para icterícia e prurido persistentes após 4 semanas define a forma colestática prolongada da hepatite A.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o pródromo clássico de transmissão fecal-oral da infância: sintomas digestivos e febre seguidos por icterícia francamente colestática (colúria e acolia).
A regra da hepatite A é a resolução completa do quadro clínico-laboratorial em 2 a 4 semanas. Contudo, em uma parcela de casos (5% a 10%), a doença manifesta formas atípicas: a forma colestática prolongada (com icterícia e prurido intenso que podem durar semanas a meses) ou a forma recidivante/bifásica. Apesar da duração estendida, a função hepática sintética é preservada e a resolução é espontânea, sem cronificação.
No diagnóstico diferencial:
- –Mononucleose (EBV) e Citomegalovírus (CMV): cursam tipicamente com febre prolongada, linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia evidente e faringite exsudativa, com acometimento hepático leve a moderado, raramente abrindo com síndrome colestática marcada com hipocolia fecal.
- –Leptospirose: cursa com vasculite sistêmica grave (síndrome de Weil), apresentando icterícia rubínica, sufusão conjuntival, dor intensa em panturrilhas e insuficiência renal oligúrica com hipocalemia, cenário totalmente incompatível com a evolução de 1 mês deste paciente.
Por que acontece
A resposta imune do hospedeiro contra o vírus A da hepatite promove inflamação nos canalículos biliares e inibição transitória das bombas de efluxo de ácidos biliares (como a BSEP). O acúmulo sistêmico e tecidual de sais biliares na derme estimula fibras nervosas amielínicas, gerando o prurido intenso que acompanha a icterícia prolongada.
Conduta
O tratamento é conservador e de suporte (Ministério da Saúde 2023).
Para o manejo do prurido refratário na colestase prolongada, indica-se colestiramina (quelante de sais biliares via oral, 4 a 8 g/dia dividida antes das refeições) ou anti-histamínicos para sedação noturna. Em casos excepcionais e refratários, o uso de ácido ursodesoxicólico ou curso breve de corticoide pode ser considerado.
Não indicar biópsia hepática nem antivirais: a infecção pelo vírus A é autolimitada e não evolui para cirrose ou hepatopatia crônica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de formas atípicas ou interpretação sorológica:
- –Hepatite A colestática vs Hepatite crônica B/C: a forma colestática prolongada mantém transaminases e bilirrubina direta elevadas por mais de 4 semanas, mas o vírus A nunca cronifica; já os vírus B e C têm potencial de cronificação.
- –Hepatite A aguda vs Mononucleose infecciosa: a hepatite A apresenta elevação de transaminases de magnitude muito maior (frequentemente > 1.000 U/L) com colúria e hipocolia, enquanto a mononucleose destaca linfocitose atípica > 10%, adenomegalia cervical posterior e esplenomegalia.
Para memorizar
- –Hepatite A: transmissão fecal-oral, aguda, típica em escolares e pré-escolares
- –Formas atípicas clássicas: colestática prolongada (prurido e icterícia por semanas) e recidivante
- –Vírus A não cronifica: evolução é sempre para cura (99%+) ou hepatite fulminante (< 1%)
- –Diagnóstico agudo: Anti-HAV IgM reagente
- –Tratamento: suporte clínico; colestiramina se prurido incoercível
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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