O que decide a resposta

"Lesões ativas de herpes simples nas mamas". A presença de vesículas ou úlceras herpéticas na região mamária contraindica temporariamente a amamentação direta na mama acometida até a completa cicatrização das lesões, pelo risco crítico de transmissão por contato direto e encefalite ou sepse neonatal.

Raciocínio clínico

As contraindicações ao aleitamento materno dividem-se em absolutas (definitivas) e temporárias.

Nas contraindicações infecciosas maternas definitivas no Brasil, temos apenas infecção por HIV e infecção por HTLV-1/2.

Nas contraindicações temporárias, o contato direto da mucosa oral do recém-nascido com lesões herpéticas ativas na mama transmite o vírus com alta virulência. Se a lesão for unilateral, a amamentação pode ser mantida na mama sã, enquanto o leite da mama afetada deve ser ordenhado e desprezado até a reepitelização total.

Diferencial das demais alternativas:

• –Tuberculose pulmonar bacilífera: contraindica apenas nos primeiros 14 a 15 dias de tratamento adequado com esquema RIPE; após esse período, com baciloscopia negativa ou melhora clínica, a amamentação é liberada (com uso de máscara cirúrgica enquanto houver tosse).
• –Hepatite C isolada: o vírus C não é transmitido pelo leite materno; suspende-se apenas temporariamente se houver fissura mamilar com sangramento ativo.
• –Tabagismo: não contraindica o aleitamento materno, pois os benefícios imunológicos e nutricionais do leite superam os riscos da nicotina.

Por que acontece

O vírus Herpes simplex (HSV-1 ou HSV-2) possui tropismo mucocutâneo e alta infectividade por inoculação direta. O sistema imune neonatal, deficiente em imunidade celular e na produção de interferon, é incapaz de conter a disseminação do HSV, permitindo que a infecção cutânea primária evolua rapidamente para encefalite viral e forma disseminada grave.

Conduta

Suspender a amamentação direta na mama acometida por herpes simples ativo até a cicatrização completa de todas as crostas, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O leite da mama afetada deve ser ordenhado e descartado para manter a produção láctea sem risco de contaminação por contato mecânico. Se a mama contralateral estiver livre de lesões, a amamentação direta nela é mantida.

Não prescrever aciclovir profilático de rotina ao recém-nascido assintomático sem exposição comprovada no canal de parto; monitorar rigorosamente sinais de sepse neonatal e lesões vesiculares cutâneas.

Como isso cai nas provas

Contraindicações ao aleitamento materno caem como diferencial entre contraindicações absolutas, temporárias e falsas contraindicações:

• –HIV e HTLV versus Hepatite B e C: HIV e HTLV contraindicam de forma absoluta no Brasil. Já as hepatites B e C NÃO contraindicam (na hepatite B, faz-se vacina + imunoglobulina nas primeiras 12 h de vida).
• –Tuberculose pulmonar ativa versus Tuberculose tratada: a contraindicação da amamentação na tuberculose dura apenas os primeiros 15 dias de RIPE, e não os 6 meses de tratamento completo.
• –Citomegalovírus (CMV) em termo versus pré-termo extremo: em recém-nascidos a termo a amamentação é permitida mesmo com mãe CMV positiva; em prematuros com peso `< 1.500 g` ou `< 32 semanas`, o leite materno deve ser pasteurizado para inativar o CMV.