O que decide a resposta

"Pediatra e obstetra visualizam exposição das alças intestinais do bebê, à direita do cordão umbilical." O defeito de fechamento da parede abdominal situado à direita da inserção do cordão umbilical, com alças expostas sem membrana de revestimento, define o diagnóstico de gastrosquise.

A conduta imediata em sala de parto exige proteção térmica e hídrica com saco plástico estéril ou filme plástico transparente envolvendo da pelve/membros inferiores até o tórax, evitando perda insensível de calor e desidratação.

Raciocínio clínico

Diante de vísceras exteriorizadas no recém-nascido, a diferenciação entre os defeitos congênitos de parede abdominal é anatômica e imediata:

Na gastrosquise, o orifício é pequeno (geralmente < 4 cm), paraumbilical à direita, o cordão umbilical tem inserção normal à esquerda do defeito e não há saco herniário — as alças ficam em contato direto com o líquido amniótico, apresentando aspecto espessado, edemaciado e fibrinoso.

Na onfalocele, o defeito é central, no próprio anel umbilical, e as vísceras (frequentemente intestino e fígado) são recobertas por uma membrana composta por âmnio e peritônio.

Extrofia de cloaca e extrofia de bexiga são malformações infraumbilicais complexas da pelve anterior, que envolvem trato geniturinário e intestinal inferior, sem relação com exteriorização isolada de delgado à direita do cordão.

Por que acontece

A gastrosquise decorre de uma falha na fusão lateral da parede abdominal anterior ou de um acidente vascular embrionário (involução prematura ou trombose da veia umbilical direita ou da artéria onfalomesentérica direita). A ausência de membrana peritoneal deixa o intestino exposto ao líquido amniótico no intraútero, o que desencadeia uma peritonite química crônica com espessamento e formação de fibrina na parede das alças.

Conduta

A conduta inicial em sala de parto foca na estabilização clínica e na prevenção de complicações:

O recém-nascido deve ser colocado em decúbito lateral direito (para evitar torção ou isquemia do pedículo mesentérico) e introduzido em saco plástico estéril ou envolvido em filme plástico estéril até o tórax, mantendo-se a criança sob fonte de calor radiante.

Instala-se sonda orogástrica calibrosa aberta para descompressão gástrica contínua, garantem-se acessos venosos calibrosos periféricos para ressuscitação volêmica (pois a perda insensível de fluidos é maciça) e inicia-se antibioticoterapia profilática endovenosa ampla (ampicilina + gentamicina).

Não se deve utilizar compressas de gaze secas ou mesmo úmidas em contato direto e desprotegido com as alças por tempo prolongado, pelo risco de dessecação, perda térmica acelerada e aderência de fibras de algodão à serosa inflamada. O reparo cirúrgico definitivo (fechamento primário ou colocação de silo de redução estagiada) é indicado nas primeiras horas de vida pelo cirurgião pediátrico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação anatômica e clínica entre os defeitos de fechamento da parede abdominal:

• –Onfalocele: defeito central na linha média, com presença de saco membranoso e alta taxa de malformações congênitas associadas (cardiopatias congênitas em até 50% e trissomias 13 e 18), enquanto a gastrosquise é à direita, sem membrana, e raramente tem anomalias extraintestinais associadas (associa-se mais a atresias intestinais por isquemia intraútero).
• –Ruptura de saco de onfalocele: a membrana pode romper durante o parto, simulando ausência de cobertura, mas o colo do defeito continua sendo a inserção do cordão umbilical, e não uma abertura paraumbilical com cordão íntegro ao lado.