O que decide a resposta

"Gestante, 25 anos, 21ª semana de gestação gemelar" em "parada cardiorrespiratória em assistolia". Em gestantes a partir de 20 semanas (ou fundo uterino no umbigo), a regra de condução da PCR materna exige preparar a equipe para a histerotomia ressuscitatória (cesárea perimortem) se não houver retorno da circulação espontânea até o 4º minuto de RCP, visando a extração fetal até o 5º minuto.

Raciocínio clínico

A condução da parada cardiorrespiratória na gestante requer compressões de alta qualidade, via aérea avançada precoce, desvio uterino manual contínuo para a esquerda e controle rigoroso do tempo. Como o ritmo identificado é assistolia (ritmo não chocável), a desfibrilação está contraindicada e o foco medicamentoso é adrenalina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos.

A preparação para a histerotomia ressuscitatória deve ser simultânea às manobras iniciais. O objetivo principal da cesárea perimortem é materno: esvaziar o útero para desobstruir os vasos da pelve e permitir que a massagem cardíaca gere fluxo sanguíneo efetivo. Se não houver retorno da circulação espontânea após 4 minutos de RCP efetiva, o procedimento é iniciado no próprio local do atendimento.

O desvio uterino deve ser realizado a partir da 20ª semana (no caso, 21 semanas com gemelaridade, em que o volume uterino é ainda mais expressivo). A manobra é feita com as mãos do socorrista empurrando o útero para a esquerda, mantendo a paciente em decúbito dorsal horizontal sobre superfície rígida, sem inclinar a prancha para não prejudicar a força da massagem.

Por que acontece

A partir da 20ª semana de gravidez, o útero comprime a veia cava inferior e a aorta abdominal contra a coluna vertebral em decúbito dorsal. Isso reduz o retorno venoso ao coração quase a zero, tornando as compressões torácicas ineficazes até que o útero seja desviado manualmente ou esvaziado pela histerotomia.

Conduta

RCP de alta qualidade na gestante com desvio manual contínuo do útero para a esquerda em decúbito dorsal horizontal, suporte avançado imediato e adrenalina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos (para ritmos não chocáveis), conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA 2020/2025).

Se não houver retorno da circulação espontânea até o 4º minuto de RCP, iniciar imediatamente a histerotomia ressuscitatória no local, visando a extração fetal até o 5º minuto, sem atrasar o procedimento com transporte para centro cirúrgico ou busca por batimentos cardiofetais.

Não inclinar a prancha ou o leito da paciente (manobra que reduz a qualidade e a profundidade das compressões) e não aplicar choques em ritmos não chocáveis (assistolia e AESP).

Como isso cai nas provas

Na PCR obstétrica, a confusão comum envolve o objetivo da histerotomia ressuscitatória e o método de desvio uterino:

• –Histerotomia por indicação materna versus fetal: a cesárea perimortem em gestações ≥ 20 semanas tem indicação focada no benefício hemodinâmico materno (descompressão da veia cava), mesmo em idades gestacionais limítrofes para a viabilidade fetal extrauterina.
• –Desvio uterino manual versus inclinação da prancha: a conduta correta é o desvio manual para a esquerda com a paciente reta no leito, e não inclinar a prancha em 30°, o que degrada a eficácia das compressões torácicas.