O que decide a resposta

"Variedades de posição occipitoposteriores". No desprendimento fetal em occipitoposterior (OP), o polo cefálico exterioriza diâmetros maiores e projeta o occipício diretamente contra o assoalho pélvico posterior, elevando de forma marcante a sobrecarga mecânica e a taxa de laceração perineal grave (graus III e IV).

Raciocínio clínico

O trauma perineal decorre da combinação entre dimensões fetais, tempo de distensão tecidual e paridade materna.

As posições occipitoanteriores oferecem o menor diâmetro de deflexão (suboccipitobregmático, 9,5 cm). Quando ocorre persistência em occipitoposterior, o feto desce e se desprende oferecendo diâmetros maiores (occipitofrontal, 12 cm), com maior tensão no períneo posterior.

No diferencial dos fatores clássicos de risco:

• –A paridade de risco é a nuliparidade; a multiparidade confere maior complacência tecidual e atua como proteção.
• –O tempo de trabalho de parto associado a maior trauma é o segundo período (período expulsivo) prolongado, e não o primeiro período (fase de dilatação).
• –O peso fetal classicamente considerado fator de risco para laceração grave situa-se no limiar de macrossomia fetal (peso ≥ 4.000 g).

Por que acontece

Na apresentação occipitoposterior, a fronte fetal apoia-se sob o púbis e a cabeça precisa realizar uma flexão acentuada antes da extensão final.

Esse trajeto direciona todo o vetor de força da contração e o maior diâmetro cefálico contra o centro tendíneo do períneo e o complexo esfincteriano anal, distendendo a musculatura além da sua capacidade elástica.

Conduta

Na assistência ao segundo período do parto, a proteção perineal ativa com a manobra de Ritgen modificada (ou a abordagem de mãos prontas/hands-on) e a aplicação de compressas mornas no períneo reduzem o risco de trauma perineal grave (Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde 2022).

A episiotomia de rotina não deve ser realizada. Quando indicada de forma restrita (como no parto instrumentalizado ou necessidade de abreviação rápida do expulsivo), a técnica recomendada é a médio-lateral.

Após o desprendimento, a revisão sistemática de todo o canal de parto e o toque retal são mandatórios para graduar a integridade esfincteriana: sutura término-terminal ou por sobreposição (overlap) com fio absorvível 3-0 para o esfíncter anal externo, conforme recomendações da RCOG e FEBRASGO.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado comparando fatores de risco com falsos protetores ou detalhes conceituais de outros períodos do parto.

• –Segundo período prolongado versus primeiro período prolongado: o risco de trauma perineal está no tempo em que a cabeça fetal comprime o assoalho (expulsivo), não na fase de dilatação.
• –Nuliparidade versus multiparidade: o períneo não previamente testado confere risco aumentado; multíparas têm menor resistência tecidual.
• –Parto instrumentado: o fórceps (especialmente o de alívio ou rotação) é fator de risco independente de laceração de 3º e 4º graus, enquanto o vácuo extrator tem menor taxa de laceração perineal grave associada.