Em face dos maiores riscos do parto na apresentação pélvica (AP), uma alternativa é a transformação da AP em apresentação cefálica por meio de manobras externas, o que constitui a versão cefálica externa (VCE). Pode-se afirmar que a condição na qual a VCE deve ser evitada é:
O diabetes mellitus materno não é contraindicação à VCE, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e o feto não apresente macrossomia acentuada que contraindique o parto vaginal.
A primiparidade reduz a probabilidade de rotação com sucesso devido ao maior tônus muscular abdominal e uterino, mas a VCE permanece formalmente indicada.
A pré-eclâmpsia controlada, sem sinais de descompensação grave, DPP ou sofrimento fetal agudo, não constitui contraindicação isolada para a VCE.
A escassez de líquido amniótico impede a mobilização fetal adequada, reduz dramaticamente o sucesso da manobra e eleva o risco de compressão do cordão e descolamento prematuro de placenta.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Estática fetal, pelve e mecanismo de parto › Estática Fetal
O que decide a resposta
A pergunta cobra a condição que contraindica ou desaconselha a versão cefálica externa (VCE). A oligodramnia (ou oligoidrâmnio, ILA < 5 cm ou maior bolsão vertical < 2 cm) reduz o espaço intrauterino, impede a mobilização fetal adequada e eleva o risco mecânico de descolamento prematuro de placenta (DPP) e compressão funicular, devendo ser evitada.
Raciocínio clínico
A versão cefálica externa é a manobra manual realizada sobre o abdome materno para converter uma apresentação pélvica ou córmica em cefálica, reduzindo a taxa de cesarianas.
Para que a manobra seja segura e viável, o concepto precisa de espaço para girar, anexos íntegros e ausência de contraindicações ao parto via vaginal. A presença de oligoidrâmnio diminui significativamente as taxas de sucesso e aumenta as forças de cisalhamento sobre o leito placentário.
O diabetes mellitus isolado e a pré-eclâmpsia (na ausência de sofrimento fetal agudo ou DPP) não impedem a realização da VCE. A primiparidade está associada a menor taxa de sucesso devido ao tônus da musculatura abdominal e uterina, mas é uma indicação clássica para a tentativa do procedimento.
Por que acontece
O líquido amniótico atua como amortecedor e meio fluido que permite o deslizamento dos polos fetais durante as manobras de compressão e rotação externa. Na vigência de oligoidrâmnio, as forças exercidas na parede uterina são transmitidas diretamente à placenta e ao cordão umbilical, aumentando a chance de desacelerações graves da frequência cardíaca fetal e descolamento placentário.
Conduta
Oferecer a VCE a partir de 36 a 37 semanas em gestações únicas com apresentação não cefálica, feto hígido, membranas íntegras e volume de líquido amniótico preservado (ILA ≥ 5 cm), de acordo com as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Utilizar tocolítico betamimético (como terbutalina 0,25 mg via subcutânea) 15 a 30 minutos antes do procedimento para relaxamento do miométrio, o que eleva substancialmente as taxas de sucesso da manobra.
Realizar cardiotocografia antes e após a VCE, além de prescrever imunoglobulina anti-D (300 µg intramuscular) em gestantes com tipagem Rh negativo e Coombs indireto negativo, pelo risco potencial de hemorragia feto-materna. Não insistir na manobra se houver dor materna intolerável, bradicardia fetal persistente ou resistência excessiva.
Como isso cai nas provas
- –Primiparidade vs. Contraindicação real: a primiparidade é preditora de menor taxa de sucesso por maior tônus da parede abdominal, mas a paciente DEVE receber a oferta da manobra; já o oligoidrâmnio ou a rotura prematura de membranas contraindicam o procedimento.
- –Placenta prévia vs. Cesárea anterior: placenta prévia é contraindicação absoluta por impossibilitar o parto vaginal de qualquer forma; a cesárea prévia é contraindicação relativa ou controversa em centros experientes.
- –Idade gestacional de corte: a manobra não é indicada antes de 36-37 semanas devido à alta taxa de reversão espontânea e ao risco de induzir parto prematuro caso ocorra complicação.
Para memorizar
- –Indicação de VCE: ≥ 36-37 semanas em feto pélvico/córmico com ILA normal
- –Oligoidrâmnio: contraindica a manobra pelo risco de insucesso, DPP e sofrimento fetal
- –Primiparidade: reduz taxa de sucesso, mas NÃO contraindica
- –Terbutalina subcutânea pré-procedimento aumenta a chance de rotação
- –Rh negativo não sensibilizada: aplicar imunoglobulina anti-D pós-procedimento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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